殊途同归：两例不同表型的EBV感染的病例分析

EBV（ Epstein-Barr virus, EBV）为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒^[1]。EBV在人群中感染非常普遍, 约90 %以上的成人血清EBV抗体阳性^[1]。EBV原发感染后建立终身潜伏感染。

EBV的感染症状多样，早期可能无症状或类似感冒的症状，后期可能出现咽炎、咽喉肿大、淋巴结肿大等症状^[1]。治疗EBV感染主要采用对症和抗病毒治疗，一旦诊断出EBV感染，早发现、早诊断、早治疗可以取得较好预后。

患者程某7天前无明显诱因出现咳嗽，阵发性咳嗽，咳少量黄绿色痰液，4天前出现发热，最高体温40℃，伴畏寒，无寒战，咳嗽加剧，伴咽痛，无头痛、全身肌肉酸痛，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻、腹痛，无呼吸困难，在当地卫生院查“甲乙流核酸阴性”，予“庆大霉素”输液治疗4天及口服“布洛芬”退热等治疗，仍反复发热，咳嗽稍有好转；

2023年12月29日来我院呼吸科门诊就诊，查“肺炎支原体核酸检测阳性”、胸部CT提示“双肺多发感染”。予“多西环素分散片”抗感染、“芩暴红止咳口服液”止咳、“右旋布洛芬口服混悬液”退热等治疗，患者仍反复发热，夜间咳嗽明显，遂来我院急诊就诊，后转入消化内科。

入院后完善三大常规检查，生化、免疫等检验检查；进行肝胆脾胰肾输尿管膀胱彩超，结果示1.脾脏多个小片状稍低密度影，疑似感染性病变；2.脾大。

进一步发现，复查肺部CT示肺部感染病灶较前部分吸收，但患者体温高峰无下降趋势，每日最高体温40.4℃，肝大、脾大、脾脏感染病因不明，白细胞、血小板等呈进行性下降，PCT升高，目前发热病因不明，治疗效果差，病情加重。

综合患者程某临床表现和实验室结果，初步诊断：1.发热查因：病毒感染？2.噬血细胞综合征？3.肺炎支原体性肺炎 4.肝脾肿大 5.脾内多发结节：感染可能大6. 全血细胞减少7.肝功能不全。

患者高某因“发现左颌下区肿块十天余”入院，36.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：17次/分，血压：122/80 mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，呼吸平稳。无家族史。

专科检查：面部对称，开口度尚可，左侧颌下区可见一大小约1.5*1.0 cm肿块，活动度尚可，质地中等，触痛（+-)，皮肤表面未见明显红肿，余（-)。

辅助检查：（2023-09-23）MRI示：双侧颈部多发淋巴结。PET/CT（外院2023/10/12）结果回报：

1.鼻咽壁未见明显增厚及异常放射性浓聚影；

2.左侧颈部呈术后改变，术区软组织稍增厚，PET于相应部位见片状放射性浓聚影，考虑术后改变；

3.双肺上叶及双肺下叶纤维化灶；左肺肺大泡；纵隔、双肺门淋巴结增生；

4.肝脏囊肿；胆囊切除术后改变；右肾囊肿；全身肌肉生理性摄取；

5.双侧颈部未见明显肿大淋巴结；

6.全身其他部位未见明显异常。

入院后完成各项术前检查，相关术前检验结果、凝血及相关检查均未见明显异常。于2023-10-08上午在全麻下行“（左侧）颌下区病损切除术”，手术顺利。

术后给予头孢呋辛+奥硝唑预防感染、布地奈德雾化、维生素C营养、复方氯化钠补液等对症支持治疗，术后病理回报（2023-10-11） 常规：

1、（左颌下区）淋巴结转移性非角化型鳞状细胞癌，结合病史及免疫组化，考虑鼻咽癌转移。

2、（颈鞘淋巴结）淋巴结一枚反应性增生，未见癌转移。免疫组化：肿瘤细胞CK5/6 (+)，P63 (+)，CK7 (-)，P16 (-)；P53 (50%，强弱不等+)；Ki-67 (40% +)；CD45 (-)；PD1 (-)。

综合患者高某临床表现和实验室结果，考虑诊断为鼻咽恶性肿瘤（根治性放疗后复发性鼻咽癌左颌下淋巴结转移切除术后；非角化型鳞状细胞癌）。

病例1：通过对程某血常规部分结果及感染指标的检验结果进行横向比较分析，我们发现程某的白细胞计数、血小板计数呈进行性下降，而C-反应蛋白和降钙素原呈持续性上升（如表一）。

表一 血常规部分结果及感染指标

通过对程某生化部分检验结果进行比较分析，我们发现程某的丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶以及乳酸脱氢酶呈持续性上升，并且铁蛋白结果超过检测线性范围（如表二）。

表二 生化部分结果

为明确诊断，继续完善检查结果如下。

通过EBV核酸检测显示，为EBV阳性（如表三）；加做血清sCD25，结果显示巨噬细胞活化引起了sCD25的显著升高（如表四），提示有严重的T细胞反应。该结果与EBV感染密切相关。

表三 EBV及巨细胞病毒核酸结果

表四 sCD25水平

进一步随访跟踪：骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，粒红两系大致正常，偶见吞噬网状细胞发布。

本例患者中，（1）血常规中进行性下降的白细胞和血小板计数结果，提示患者可能存在继发性血液相关疾病；（2）感染性指标持续性上升，提示患者存在严重感染；（3）腹部彩超显示肝脾肿大，结合肝功能异常，提示患者存在不明原因的肝损伤；（4）EBV核酸检测结果阳性，提示患者存在EBV感染；（5）sCD25显著升高，提示巨噬细胞的异常活化；（6）骨髓穿刺结果：偶见吞噬网状细胞发布。

综合以上实验结果，建议考虑诊断为EBV感染相关性噬血细胞综合征。

病例2：高某既往为鼻咽癌患者，现表现为左颌下肿物。而鼻咽癌的发生和发展与一个特别的病毒高度相关——EBV。在鼻咽癌流行区域，90%以上的鼻咽癌发生都与EBV相关，EBV感染毫无疑问是鼻咽癌最重要的致病因素之一。

首先进行EB核酸检测，表示EBV阳性（如表五），表明此鼻咽癌的发生与EBV密切相关。

表五 EBV核酸结果

为进一步验证此次EBV阳性的结果是既往感染、现症感染、还是病毒的再激活，我们进行了EBV特异性抗体谱检测，EBV衣壳抗原IgG抗体、EBV衣壳抗原IgA抗体、EBV早期抗原IgA抗体、EBV核抗原1IgG抗体、EBVRta蛋白抗体IgG均为阳性（如表六），提示患者可能为慢性活动性EBV感染。

表六 EBV特异性抗体谱结果

为了进一步确定，高某EBV与此次左下颌肿物的关系，我们将左下颌肿物取材后，进行了病理组织EBERs原位杂交试验，结果显示为阳性（如图一），表明患者的左下颌肿物可能系EBV感染所致。

图一 EBV特异性抗体谱结果

综上所述，高某的下颌肿块可以支持诊断为复发性鼻咽癌左颌下淋巴结转移。

病例1：由于患者程某是反复发热伴咳嗽为主的主要临床表现，因此寻找发热原因，明确诊断是本案例的诊断要点。

但程某近一周来，发热病因不明，治疗效果差，病情复杂，进展迅速，临床表现为多个方面，涉及多学科疾病，通过消化内科与检验科、呼吸与危重症医学科等多学科会诊，初步考虑为病毒相关感染继发的血象改变及肝脾肿大。

通过程某的临床症状以及检验结果：（1）血常规中进行性下降的白细胞和血小板计数结果；（2）感染性指标持续性上升；（3）肝功能异常；（4）EBV核酸检测结果阳性；（5）sCD25显著升高。综合检验结果可以支持诊断为EBV感染相关性噬血细胞综合征^[2]。

根据随访跟踪：骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，粒红两系大致正常，偶见吞噬网状细胞发布。进一步支持诊断为EBV感染相关性噬血细胞综合征。

病例2：患者高某既往患鼻咽癌，现发现左颌下肿物。那么现发现的左颌下肿物与既往鼻咽癌是否相关呢？值得我们进一步探究。

通过检验结果EBV阳性，表明此鼻咽癌的发生与EBV密切相关；而EBV特异性抗体谱提示患者可能为慢性活动性EBV感染；病理组织EBERs原位杂交试验，最终表明患者的左下颌肿物为EBV感染所致的复发性鼻咽癌左颌下淋巴结转移。

EBV（ Epstein-Barr virus, EBV）为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。EBV在人群中感染非常普遍，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。

EBV感染相关的疾病包括非肿瘤疾病和肿瘤相关疾病：

①非肿瘤疾病：原发性感染致传染性单核细胞增多症、慢性活动性EBV感染、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；

②肿瘤相关疾病：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌等^[4]。而且EBV原发感染后可以建立终身潜伏感染，通过再激活等方式激发感染相关疾病^[5,6]。

针对不同的EBV感染相关疾病，选择合适的实验室检测方法，对于EBV感染相关疾病的诊断和治疗十分重要。目前主要的实验方法包括：①EBV特异性抗体检测；②EBV核酸载量检测；③EBERs原位杂交试验；④嗜异凝集抗体检测^[1,3]。

EBV可以是人群中常见的潜伏感染的病毒，人也是EBV感染的唯一宿主，感染后临床表现复杂多样，首诊往往容易忽视，甚至出现误诊。

该案例的两例患者均为EBV感染所致的相关疾病，但两例患者的临床表现和临床诊断完全不同，分别为EBV感染相关的噬血细胞性综合征（非肿瘤相关疾病）和EBV感染相关的复发性鼻咽癌左颌下淋巴结转移（肿瘤相关疾病）。鉴于EBV感染后临床表现复杂多样，发展进程较快，因此增加EBV的认识，提高EBV的诊断尤为重要。

点评专家：张毕明  主任技师 长沙市第四医院检验科主任兼输血科主任

这两个病例很有代表性特点，来自同一种病原体感染的两位患者，发展成两种不同的临床疾病表型，作者分别从其临床症状表现、影像学检测、实验室指标等分别进行了详细的分析和论证，其诊断思路明确、论证较为充分，并对EB病毒感染的实验室检测应用进行了实用的介绍与拓展，全文表述清晰、条理分明，是非常好的病例分享报道。

本文在诊疗鉴别指标与分析表述上存在些许遗漏，建议可进一步完善：EB病毒感染引起人体急慢性感染，导致系统性炎症表现和肿瘤性增生表现，与儿童噬血细胞综合征（HLH）、传染性单核细胞增多症（IM），成人主要致病风险是地域性鼻咽癌发生相关。

可进一步完善外周血和骨髓、淋巴结、肝脾等组织活检和细胞学检查，CAEBV累及骨髓情况和T/NK淋巴细胞增殖，以及IFN-γ、IL-10或IL-6指标，以评估其严重程度与淋巴瘤的转化风险，同时进一步与传染性单核细胞增多症等相鉴别，完善多重病原体检测，以评估合并其他病原体感染可能与免疫功能，为治疗提供更合理依据。

参考文献

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