美国糖尿病协会（ADA）在其发布的《糖尿病医疗标准—2025》中，针对‘慢性肾脏病与风险管理’部分，为糖尿病患者的慢性肾脏病（CKD）防治工作提供了全面且深入的专业指导。这一指南对临床医生准确评估、有效治疗和管理糖尿病合并CKD患者具有重要意义。
一、糖尿病合并CKD的流行病学特征
在糖尿病患者中，CKD的发病情况较为普遍，约20% ～ 40%的糖尿病患者会发展为CKD。对于1型糖尿病患者，CKD通常在患病10年后出现，常见于确诊后5 ～ 15年。而2型糖尿病患者在确诊时就可能存在CKD。CKD不仅会导致肾衰竭，进而需要透析或肾移植等治疗手段，还会显著增加患者心血管疾病的发病风险，加大医疗成本，成为影响糖尿病患者健康和生活质量的关键因素。
二、疾病评估与诊断方法
1.关键指标检测：尿白蛋白 - 肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）是评估CKD的重要指标。UACR检测通过随机尿样进行，相较于定时或24小时尿样收集更为便捷。然而，UACR的测定结果易受到多种因素的干扰，包括24小时内的体育活动、感染状况、发热情况、心力衰竭、显著的高血糖水平、月经状态以及高血压等，并且其测量结果具有较高的生物学变异。因此，需在3 - 6个月内采集三次尿样，其中两次异常才能判定为白蛋白尿升高。eGFR通过血清肌酐计算得出，实验室通常会同时报告eGFR和血清肌酐，在线计算器也可辅助计算。目前推荐使用CKD - EPI肌酐方程，该方程去除了种族变量，提高了适用性。此外，联合检测胱抑素C与血清肌酐可提高评估准确性。
2.临床诊断要点：CKD的临床诊断主要依据白蛋白尿和/或eGFR降低，同时需排除其他原发性肾脏损伤的病因。对于糖尿病患者而言，CKD的典型临床表现包括长期的糖尿病病史、视网膜病变、无肉眼血尿的白蛋白尿以及eGFR的持续下降。然而，2型糖尿病患者在确诊时可能就有CKD表现，且部分患者可能没有视网膜病变。1型糖尿病患者若无视网膜病变而出现肾脏疾病较为罕见。当患者出现活动尿沉渣、白蛋白尿或总蛋白尿快速增加、肾病综合征、eGFR快速下降或1型糖尿病患者无视网膜病变等情况时，应考虑其他肾脏疾病的可能，需转诊至肾病专家进行进一步诊断，必要时进行肾活检。
3.慢性肾脏病（CKD）的分期主要依据肾小球滤过率（GFR）的数值，分为五期。第一期和第二期（G1和G2）的特点是GFR ≥ 60 ml/（min·1.73 m²）且存在高白蛋白尿。第三期至第五期（G3 - G5）则根据GFR的逐渐降低来划分。不同分期的患者，其心血管疾病风险、CKD进展风险和死亡率各异，因此分期对于制定个性化的治疗方案至关重要。
三、疾病管理策略
1.筛查建议：根据2025 ADA指南，建议对病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者每年至少进行一次UACR和eGFR的监测。这有助于及时发现CKD的发生，跟踪疾病进展，评估CKD并发症风险，合理调整药物剂量以及确定是否需要转诊。在已确诊的慢性肾脏病（CKD）患者中，根据肾脏疾病的阶段，每年监测尿液白蛋白（例如UACR）和eGFR 1～4次（图1）。
图1 慢性肾脏病（CKD）进展的风险、心血管疾病风险和死亡率，以及根据肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿情况推荐转诊至肾病科。
2.治疗措施
（1）血糖控制：控制血糖是预防CKD进展及延缓其恶化进程的关键措施。大规模随机研究表明，强化血糖控制可延缓1型和2型糖尿病患者白蛋白尿的发生和进展，降低eGFR下降速度。然而，CKD患者在强化降糖治疗时需格外小心，因为这可能会增加低血糖的风险。对于2型糖尿病患者而言，强化血糖控制对eGFR的改善效果可能需要至少两年时间才能显现，而1型糖尿病患者则可能需要长达十年或更久。此外，在CKD晚期阶段，A1C水平的可靠性会有所下降。
（2）血压管理：高血压是CKD发生和进展的重要危险因素，控制血压可降低白蛋白尿风险，减少心血管事件发生。建议糖尿病患者将血压控制在130/80 mmHg以下，而对于CKD患者，特别是那些白蛋白尿显著升高的患者，设定更低的血压控制目标可能更为适宜。ACEI或ARB是糖尿病合并高血压且eGFR低于60 ml/（min·1.73 m²）、UACR大于或等于300 mg/g肌酐患者的首选降压药物，它们能够有效预防CKD的进展。但使用ACEI或ARB时，需监测血清肌酐和钾离子水平，当血清肌酐升高幅度不超过30%且无高钾血症时，不应停药。
（3）药物治疗：SGLT2抑制剂不仅可降低2型糖尿病患者的血糖水平，还能减轻体重、降低血压，并减少肾小球内压，从而降低CKD进展和心血管事件的风险。这一点在心肌梗死后的2型糖尿病患者中得到了证实，研究显示SGLT2抑制剂与心血管事件发生率降低有关。此外，SGLT2抑制剂在改善蛋白尿患者预后方面也显示出积极效果，有助于延缓CKD的进展。GLP - 1受体激动剂可降低心血管风险，延缓CKD进展，尤其适合那些心血管风险较高的患者群体。非甾体MRA可用于CKD和白蛋白尿患者，降低心血管事件和CKD进展风险，但在使用过程中，需密切监测患者的钾离子水平变化。
（4）营养干预：对于非透析依赖的G3期及以上CKD患者，建议蛋白质摄入量控制在0.8 g/（kg·d），这一摄入量有助于减缓GFR的下降速度。透析患者由于存在蛋白质能量消耗问题，蛋白质摄入量可适当增加至1.0 - 1.2 g/（kg·d）。此外，限制钠摄入至每日2300 mg以下，有助于控制血压并降低心血管风险。而钾摄入应根据个体情况进行调整，以维持血清钾浓度稳定。
3.转诊时机：当糖尿病患者出现以下情况时，应考虑转诊：UACR持续升高、eGFR持续下降、肾脏疾病病因不明、管理困难（例如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、血压控制良好但白蛋白尿显著增加、代谢性骨病、顽固性高血压或电解质紊乱）或eGFR低于30 ml/（min·1.73 m²），需讨论终末期肾病肾脏替代治疗。应及时转诊至肾病专家处。早期转诊至肾病专家可降低医疗成本，提高护理质量，延缓透析开始时间。
ADA发布的这一指南为糖尿病合并CKD的防治提供了系统、科学的指导。临床医生在实践中应依据指南，结合患者的具体情况，制定个性化的防治方案，以改善患者的预后，提高患者的生活质量。同时，随着医学研究的不断进展，指南也将持续更新，为临床实践提供更精准、有效的支持。
-END-
欢迎关注
国际内分泌代谢杂志微信公众平台
