美国ADA2025年《糖尿病诊疗指南》解读系列（四）——心血管疾病风险管理篇

编者导读

     动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）广泛指的是急性冠状动脉综合征、心肌梗死（ MI )、稳定或不稳定型心绞痛或冠状动脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病（PAD )，包括腹主动脉瘤，是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因，因而管理个体心血管风险因素在预防或减缓糖尿病患者效果明显。糖尿病又是ASCVD的独立危险因素，是新发心力衰竭的一个重要风险因素，糖尿病患者发病率至少是无糖尿病患者的两倍，并且是导致发病率和死亡率升高的主要原因。因而需要提供高质量的全面心血管护理并解决风险因素管理的障碍。

一 高血压和血压管理筛查和诊断指南推荐：

1.每次常规临床就诊时应测量血3/32压，或者至少每6个月测量一次。发现有高血压未确诊的个体（收缩压120-129 mmHg 且舒张压＜80 mmHg ）应通过多次测量确认血压，包括在另一天的测量，以诊断高血压。高血压定义为基于两次或更多次就诊的两次或更多次测量平均值，收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥80 mmHg 。个体收缩压≥180／舒张压≥110 mmHg 且患有心血管疾病的情况下，可以在单次就诊时诊断为高血压。

2.建议所有患有高血压和糖尿病的人在进行适当教育后在家测量血压。

     高血压定义为收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥80 mmHg，高血压是 ASCVD 、心力衰竭和微血管并发症的主要风险因素。血压测量在坐位、双脚着地、手臂置于心脏水平位置的情况下进行测量，在休息5分钟后进行，被发现有高血压或高血压前期的人，应通过多次测量，包括在不同日期的测量，来确认血压以诊断高血压，若患有心血管疾病，血压达到180/110mmHg，一次就诊时即可合理诊断为高血压。前瞻性研究的系统评价和荟萃表明24小时动态血压测量和家庭血压测量，其血压测量值均可预测心血管风险，家庭测量还可改善服药行为，从而有助于降低心血管风险。

二高血压治疗目标指南推荐：

1.对于糖尿病和高血压患者，血压目标应通过一个涉及心血管风险、抗高血压药物潜在不良影响以及个人偏好的共同决策过程进行个体化设定。

2.如果可以安全达到，治疗中的血压目标应低于130/80 mmHg 。

3.在患有糖尿病和慢性高血压的孕妇中，启动或调整治疗的血压阈值为140/90 mmHg 比仅在严重高血压时才进行治疗与更好的妊娠结局相关，并且不会增加小于胎龄儿出生体重的风险。 关于最优下限的数据有限，但如果血压低于90/60 mmHg ，则应减少治疗强度。为了降低母体高血压恶化的风险，建议的血压目标为110-135/85 mmHg 。

     高血压治疗可以减少心血管事件以及微血管并发症,在糖尿病患者中推荐的血压目标一直存在争议。收缩压干预试验（SPRINT）排除了糖尿病患者下显示，收缩压控制在低于120 mmHg 以下，可以降低高危个体25％的心血管事件发生率。老年高血压患者血压干预策略（STEP）试验中有近20％的糖尿病患者，发现收缩压低于130 mmHg 可以降低心血管事件。目前基于多项随机对照试验的结果表明推荐血压目标低于130/80 mmHg。

三高血压治疗策略—生活方式干预指南推荐：

1. 对于血压＞120/80 mmHg 的人群，生活方式干预包括在需要时减重，采用减少钠摄入和增加钾摄入的膳食方法以阻止高血压（ DASH )式饮食模式，适度饮酒，戒烟，以及增加体育活动。

     生活方式管理可能降低血压，增强某些降压药物的效果，促进代谢和血管健康，是高血压治疗的重要组成部分。生活方式疗法包括通过热量限制减重，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，限制钠摄入量（<2300毫克／天），增加水果和蔬菜（每天8-10份）以及低脂乳制品（每天2-3份）的消费，避免过量饮酒（男性每天不超过2份，女性不超过的1份），从而提高生活质量。

四高血压治疗策略—药物干预指南推荐：

1.对于确诊办公室血压为130/80mHg 的个体，应启动药物治疗并调整至实现推荐的血压目标＜130/80 mmHg 。

2.对于确诊办公室血压为150/90 mmHg 的个体，除了生活方式治疗外，还应立即启动两种药物或已证明可减少糖尿病患者心血管事件的单片复方制剂，并及时调整剂量。

3.高血压的治疗应包括已被证明能减少糖尿病患者心血管事件的药物类别。 对于同时患有糖尿病和冠状动脉疾病的患者，推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs )。

4.通常需要多种药物联合治疗以达到血压目标。避免 ACE 抑制剂与 ARBs 的组合以及 ACE 抑制剂或 ARBs （包括 ARBs 和中性 end 肽酶抑制剂）与直接肾素抑制剂的组合。

5.对于糖尿病且尿白蛋白肌酐比为$300 mg / g 肌酐或30-299 mg / g 肌酐的患者，推荐使用ACE抑制剂或ARB，并使用降压治疗中可耐受的最大剂量作为一线治疗。如果某一类药物不耐受，则应替换为另一类。

6.在使用 ACE 抑制剂、 ARBs 和盐皮质激素受体拮抗剂（ MRAs )时，监测血清肌酐水平升高和血清钾水平升高，在常规就诊时监测低钾血症，并在开始治疗或剂量调整后7-14天进行监测。

7.对于有生育潜力且未使用可靠避孕措施的性活跃个体，应避免使用 ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、 MRAs 、直接肾素抑制剂和中性肽酶抑制剂，并且在妊娠期间禁忌使用。

     对于血压在130/80 mmHg 到150/90 mmHg 之间的患者可以从单一药物开始，大于150/90 mmHg 的，建议使用两种抗高血压药物进行初始药物治疗，以更有效地达到血压目标。高血压合并不同疾病（糖尿病、有白蛋白尿、慢性肾病）、多药联合治疗的推荐方案（图1）

图1

五难治性高血压定义指南推荐：

1. 对于使用三类抗高血压药物（包括利尿剂）后血压仍未达标的高血压患者，应考虑进行 MRA 治疗。

难治性高血压定义为在适当的生活方式管理和利尿剂以及两种其他具有互补作用机制的抗高血压药物足量使用的情况下，血压仍为140/90mmHg。

六血脂管理—生活方式指南推荐：

1.重点关注减重（如适用）;采用地中海饮食模式或 DASH 饮食模式；减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入；增加膳食 n -3多不饱和脂肪酸、粘性纤维和植物甾醇的摄入；并增加体育活动，这些措施应被推荐以改善血脂谱并降低糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD ）的风险。

2.加强生活方式治疗，并优化血糖管理，针对那些甘油三酯水平升高（>150 mg / dL [>1.7 mmol / L ])和／或高密度脂蛋白胆固醇偏低（男性＜40 mg / dL [<1.0 mmol / L ]，女性＜50 mg / dL [<1.3 mmol / L ]）的糖尿病患者。

生活方式干预可降低 ASCVD 风险因素，包括超重或肥胖患者适当减重、增加体力活动和医学营养治疗。营养干预应根据每个人的年龄、药物治疗、血脂水平和医疗状况进行个性化调整。

六血脂管理—持续治疗和监测与血脂 panel 相结合指南推荐：

1.对于未服用他汀类药物或其他降脂药物的糖尿病前期或糖尿病成人患者，在诊断时、初次医学评估时、此后每年，或在必要时更频繁地进行血脂谱检测是合理的。

2.在开始使用他汀类药物或其他降脂药物时、用药后4-12周或剂量调整后，以及此后每年进行血脂谱检测，这有助于监测治疗反应并指导用药行为。

成人糖尿病患者在诊断时、初始医学评估时获取血脂谱（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）在40岁以下至少每5年进行一次。对于年轻病程较长的人（如青少年起病的1型糖尿病患者）需频繁的监测血脂，任何剂量调整后以及每年评估 LDL 胆固醇水平。

七血脂管理—他汀类药物治疗一级预防指南推荐：

1.对于40-75岁没有 ASCVD 的糖尿病患者，除了生活方式治疗外，使用中等强度的他汀类药物治疗。

2.对于20至39岁患有糖尿病且伴有额外 ASCVD 风险因素的人群，除了生活方式治疗外，开始他汀类药物治疗可能是合理的。

3.对于40-75岁患有糖尿病且心血管风险较高的个体，包括那些具有一种或多种额外 ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）风险因素的人，建议采用高强度他汀类药物治疗，以将 LDL 胆固醇降低到基线水平的50%,并使 LDL 胆固醇目标达到＜70 mg / dL (<1.8 mmol / L )。

4.对于40-75岁患有糖尿病且心血管风险较高的个体，尤其是那些具有多个额外 ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）风险因素并且 LDL 胆固醇水平＞70 mg / dL (>1.8 mmol / L ）的人，增加依折麦布或PCSK9抑制剂到最大耐受他汀类药物治疗可能是合理的。 B 10.23对于年龄＞75岁且已接受他汀类药物治疗的糖尿病成人患者，继续使用他汀类药物治疗是合理的。

5.对于年龄＞75岁的糖尿病患者，在讨论了潜在益处和风险后，开始中等强度他汀类药物治疗可能是合理的。

6.对于对他汀类药物不耐受的糖尿病患者，建议使用贝美罗酸治疗以降低心血管事件发生率，作为替代的降胆固醇方案。

7.在大多数情况下，调脂药物应在怀孕前停用，并且在有生育潜力且未使用可靠避孕措施的性活跃个体中应避免使用。在某些情况下（例如，对于患有家族性高胆固醇血症或之前有 ASCVD 事件的个体），当益处大于风险时，可以继续使用他汀类治疗。

血脂管理在糖尿病患者中作为健康行为干预之外的动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防措施（图2）

图2

七血脂管理—他汀类药物治疗二级预防指南推荐：

1.对于所有年龄段的糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD )患者，应将高强度他汀类治疗添加到生活方式治疗中。

2.对于患有糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ）的人群，建议使用高强度他汀类药物治疗以使低密度脂蛋白胆固醇（ LDL - C ）水平从基线降低50%，并将 LDL - C 目标值设定为＜55 mg / dL (<1.4 mmol / L )。如果在最大耐受剂量的他汀类药物治疗下仍未达到这一目标，则建议添加依折麦布或有明确疗效的PCSK9抑制剂。

3.对于不能耐受预期他汀类药物强度的个体，应使用最大耐受剂量的他汀类药物。对于患有糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ）且对他汀类药物不耐受的人，应考虑作为替代降胆固醇治疗的选项：PCSK9抑制剂单克隆抗体治疗，贝美罗酸治疗，或PCSK9抑制剂与 inclisiran SiRNA 联合治疗。

2型糖尿病患者存在脂质异常的高发率，这增加了他们患ASCVD风险。多项临床试验已经证明，他汀类药物治疗对伴有和不伴有冠心病（CHD）的受试者的 ASCVD 结局有积极影响。糖尿病患者在一级预防和二级预防中显著减少了 ASCVD 事件和 CHD 死亡。来自14项他汀类药物随机试验（平均随访4.3年）中超过18,000名糖尿病患者的荟萃分析表明，每降低1 mmol / L (39 mg / dL ）的低密度脂蛋白胆固醇（ LDL - C )，全因死亡率降低了9%，血管死亡率降低了13%，因此他汀类药时降低LDL – C和保护心脏的首选药。下表显示了两种他汀类药物的剂量强度。

     血脂管理在糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防中的应用（图3）

图3

八血脂管理—其他脂蛋白组分或目标治疗指南推荐：

1.对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL(≥5.7 mmol / L）的个体，评估高甘油三酯血症的继发原因，并考虑采用药物治疗以降低胰腺炎的风险。  

2.对于成人高甘油三酯血症患者（空腹甘油三酯>150 mg / dL [>1.7 mmol / L ]或非空腹甘油三酯>175 mg / dL [>2.0 mmol / L ])，临床医生应处理并治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继发性因素（糖尿病、慢性肝或肾病和／或肾病综合征、以及甲状腺功能减退）以及升高甘油三酯的药物。  

3.对于患有 ASCVD 或有其他心血管风险因素且正在使用他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇但甘油三酯水平升高（150-499 mg / dL [1.7-5.6 mmol / L ]）的个体，可以考虑添加二十碳五烯酸乙酯以降低心血管风险。

低水平的HDL胆固醇，通常与高甘油三酯相关，也是2型糖尿病患者中最常见的血脂异常模式。高甘油三酯血症应通过营养和生活方式的改变来处理，如减肥和戒酒。重度高甘油三酯血症（空腹甘油三酯≥500 mg / dL [25.7 mmol / L ]，尤其是＞1,000 mg / dL [>11.3 mmol / L ]）可能需要药物治疗以及减少饮食中的脂肪摄入，以降低急性胰腺炎的风险。中等强度或高强度他汀类药物治疗也应根据需要使用，以降低心血管事件的风险。对于高甘油三酯血症患者（空腹甘油三酯＞150 mg / dL [>1.7 mmol / L ］或非空腹甘油三酯＞175 mg / dL [>2.0 mmol / L ])，建议采取生活方式干预、治疗继发因素，并避免可能导致甘油三酯升高的药物。

九血脂管理—其他联合治疗指南推荐：

1. 胆固醇和纤维酸衍生物联合治疗并未被证明能改善 ASCVD 结局，通常不被推荐。

2. 他汀类药物联合烟酸治疗并未显示出比单独使用他汀类药物有额外的心血管益处，可能增加中风风险并伴随额外的副作用，因此通常不被推荐。

十抗血小板药物使用指南推荐：

1. 在糖尿病且有ASCVD病史的患者中，将阿司匹林治疗（75-162 mg /天）作为二级预防策略。

2. 对于患有ASCVD且有阿司匹林过敏记录的个体，应使用氯吡格雷（75 mg ／天）。 在糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征、急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后，采用低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂进行双重抗血小板治疗的疗程长度，应由包括心血管或神经科专家在内的多学科团队确定。

3.对于稳定型冠状动脉和／或外周动脉疾病（PAD）患者，且出血风险较低的人群，应考虑采用阿司匹林联合低剂量利伐沙班治疗，以预防主要不良肢体和心血管事件。

4.在与个体充分讨论其获益与可比的出血风险增加之后，阿司匹林治疗（75-162 mg ／天）可作为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防策略。

阿司匹林已被证明对降低先前发生过心肌梗死或中风的高风险个体的心血管发病率和死亡率（二级预防）有效，并且强烈推荐，但在一级预防中，对先前无心血管事件的个体，净效益则更有争议，在人群使用中注意患者出血风险。18岁以下个体是阿司匹林禁忌人群。

十一心血管疾病筛查指南推荐：

1.对于无症状个体，不建议进16/32行吊规过状动脉疾病筛查，只要治疗了 ASCVD 风险因素，就不会改善结局。

2.考虑在存在以下任何一种情况时进行冠状动脉疾病的检查：心脏或相关血管疾病的体征或症状，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、间歇性跛行或 PAD ；或心电图异常（如 Q 波）。

3.糖尿病患者发生无症状心脏结构或功能异常（心力衰竭 B 期）或有症状（心力衰竭 C 期）心力衰竭的风险增加。考虑通过测量利钠肽（ B 型利钠肽［ BNP ］或 N 末端前 BNP [ NT - proBNP ]）来筛查糖尿病成人，以促进预防心力衰竭 C 期。

4.对于糖尿病且利钠肽水平异常的无症状个体，建议进行超声心16/32检查以识别 B 期心力衰竭。

5.对于无症状且患有糖尿病并年龄≥65岁，或有微血管病变在任何部位，或有足部并发症或任何糖尿病终末器官损害的个体，如果踝臂指数检测可以改变 PAD （周围动脉疾病）的管理，则推荐进行 PAD 筛查。 B 对于糖尿病病程≥10年且心血管风险较高的个体，应考虑进行 PAD 筛查。

   无症状和未诊断心血管疾病的筛查建议（图4）

图4

十二心血管疾病治疗指南推荐：

1.在已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ）或已确诊肾脏疾病的2型糖尿病患者中，建议使用钠﹣葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2）抑制剂或已被证明具有心血管疾病获益的胰高血糖素样肽﹣1受体激动剂（ GLP -1RA)，作为全面的心血管风险降低和／或降糖治疗计划的一部分。

2.在2型糖尿病患者中，如果已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、存在多个 ASCVD 风险因素或慢性肾脏病（ CKD )，建议使用已被证明具有心血管获益的SGLT2抑制剂，以降低主要心血管不良事件和／或心力衰竭住院的风险。

3.在2型糖尿病患者中，如果已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD ）或存在多个 ASCVD 风险因素，建议使用已被证明具有心血管获益的 GLP -1 RA ，以降低主要心血管不良事件的风险。

4.对于伴有2型糖尿病和已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD ）或多个 ASCVD 风险因素的患者，可以考虑采用具有明确心血管获益的SGLT2抑制剂与具有明确心血管获益的 GLP -1受体激动剂( RA ）联合治疗，以进一步降低不良心血管和肾脏事件的风险。

5.在患有2型糖尿病和已有心力衰竭的人中，对于射血分数保留或降低的心力衰竭患者，建议使用已被证明对这一人群17/32SGLT2抑制剂（包括SGLT1/2抑制剂）以降低心力衰竭恶化和心血管死亡的风险。  

6.对于伴有心力衰竭（射血分数保留或降低）的2型糖尿病患者，建议使用在该人群中已证明有益的SGLT2抑制剂以改善症状、身体活动受限和生活质量。

7.对于接受最大耐受剂量 ACE 抑制剂或 ARB 治疗的2型糖尿病合并 CKD 且伴有蛋白尿的个体，建议使用具有改善心血管结局和减少 CKD 进展风险的非甾体类 MRA 进行治疗。

8.对于已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ）的糖尿病患者或年龄≥55岁且伴有其他心血管风险因素的患者，推荐使用 ACE 抑制剂或 ARB 类药物以降低心血管事件和死亡的风险。

9.对于有糖尿病且处于无症状阶段 B期心力衰竭的个体，推荐采用跨专业团队方法优化指南指导的药物治疗，该团队应包括心血管疾病专家，以降低进展为有症状（阶段 C ）心力衰竭的风险。  

10.对于有糖尿病且处于无症状阶段 B 心力衰竭的个体，推荐使用 ACE 抑制剂或 ARB 类药物以及 B 阻滞剂以降低进展为有症状（阶段 C ）心力衰竭的风险。

11.对于有2型糖尿病并处于无症状 B 期心力衰竭阶段或有高心血管疾病风险或已有心血管疾病的个体，建议使用具有已证实的心力衰竭预防益处的 SGLT 抑制剂来降低心力衰竭住院的风险。  

12.对于伴有2型糖尿病、肥胖以及射血分数保留的心力衰竭且有症状的个体，建议使用已被证明可以减少心力衰竭相关症状、身体限制和运动功能的 GLP -1 RA 治疗。

13.对于伴有2型糖尿病和 CKD 的个体，建议进行治疗。使用一种非甾体类 MRA ，已证明可降心力衰竭住院风险。

14.对于糖尿病患者，指南建议在心肌梗死和有症状的 C 期心力衰竭的治疗中使用 ACE 抑制剂或 ARBs 、 MRAs 、血管紧张素受体或中性肽酶抑制剂、β阻滞剂和SGLT2抑制剂，与非糖尿病患者的标准治疗指南相似。

15.对于伴有稳定心力衰竭的2型糖尿病患者，如果估算的肾小球滤过率保持在＞30 mL / min /1.73m2以上，可以继续使用二甲双胍进行血糖控制；但在不稳定或住院的心力衰竭患者中应避免使用。  

16.对于患有1型糖尿病的个体以及那些有酮症倾向的2型糖尿病患者或遵循生酮饮食模式并接受 SGLT 抑制治疗的人，应教育他们了解酮酸中毒的风险和迹象，以及风险管理方法，并提供适当的工具以准确测量酮体（即血清β ﹣羟基丁酸）。

在治疗心血管疾病中可强化生活方式干预，减少热量摄入和增加体力活动来实现减重，从而改善血糖管理、体适能和某些 ASCVD风险因素。此外可以通过药物治疗改善血糖，降低心血管疾病的风险。

心力衰竭的预防可以使用 ACE 抑制剂或 ARBs 和β受体阻滞剂。早期的一级预防策略和相关风险因素的治疗可以减少新发、有症状的心力衰竭，并应包括营养、体育活动、体重管理和戒烟等生活方式干预。

糖尿病患者预防症状性心力衰竭发展的建议治疗（图5）

图5

通过钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）治疗与传统指南为基础的其他预防性医疗方法（如血压、血脂和血糖控制以及抗血小板治疗）相结合来降低风险的方法如（图6）。

图6

     同时在糖尿病患者的治疗中加入SGLT2抑制剂或 GLP -1受体激动剂疗法可能需要替换他们现有的部分或全部药物，以尽量减少低血糖和不良副作用的风险，并有可能减少药物成本。