摘要
目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者血压控制对住院总费用的影响。
方法 选取2020年6月至2021年1月唐山市工人医院内分泌科收治住院的T2DM患者277例。按住院总费用的四分位数将入组患者分为Q1~Q4组。采用多因素logistic回归模型分析高血压、收缩压、舒张压分别与T2DM患者住院总费用水平（Q1~Q4）的关联；并在模型中加入乘积交互项，分别检验相关协变量与高血压有无交互作用。采用广义线性回归模型分析高血压、收缩压、舒张压分别与T2DM患者住院总费用的关联。
结果 在T2DM患者中，与非高血压患者相比，高血压患者住院总费用增加的风险显著升高(OR 2.13,95% CI：1.29~3.51)；空腹静脉血糖(FPG)水平与高血压对T2DM患者住院总费用存在交互作用(P交互=0.03)；T2DM患者收缩压、舒张压每增加1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），住院总费用分别增加22.61元、59.02元。
结论 针对T2DM患者，需要定期随访患者的血糖、血压水平，并对导致患者住院总费用增加的危险因素进行早期筛查，对潜在的健康问题采取预防性措施并制定个性化诊疗方案，从而减轻疾病治疗及生产力损失给患者带来的经济负担。
2019年国际糖尿病联盟发布的数据显示：全球糖尿病年龄标化患病率达8.3%，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作为一种慢性代谢性疾病，常合并诸多急慢性并发症［1］。高血压作为T2DM最常见的合并症之一［2］，不仅会进一步增加T2DM患者大血管和微血管并发症的发生风险；还会给患者带来沉重的经济负担［3］。一项有关常见老年慢性医疗费用负担情况的研究发现：在合并3种及以上慢性疾病时，T2DM合并高血压患者住院费用均较高［4］。因此，本研究重点关注唐山地区T2DM患者的血压控制对住院总费用的影响，进一步了解T2DM合并高血压患者的疾病经济负担、寻找可能导致其住院总费用增加的危险因素，从多方面为优化患者的血糖、血压管理提供一定的理论基础，进而达到减轻患者经济负担、节约医疗资源的目的。
对象与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样的方法，选取2020年6月至2021年1月唐山市工人医院内分泌科收治的T2DM患者277例。将患者按住院总费用的四分位数分为4组，分别是Q1组（≤8 624.81元）、Q2组（8 624.82~10 872.00元）、Q3组（10 872.01~14 223.40元）、Q4组（≥14 223.41元）。T2DM的诊断符合1999年世界卫生组织诊断标准［5］。排除标准：（1）1型糖尿病患者。（2）年龄<18周岁者。（3）近期有手术、外伤、感染及其他应激状态者。（4）有严重的系统性疾病或恶性肿瘤病史者。（5）拒绝参与本研究者。本研究由唐山市工人医院伦理委员会批准（编号：GRYY-LL-2020-27），所有研究对象均对研究内容知情并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料及调查方法
采用自制的临床资料调查表，通过病历调查获取患者的性别、年龄、受教育程度、身高、体重、空腹静脉血糖（FPG）、糖化血红蛋白A1c（HbA1c）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、收缩压、舒张压、T2DM病程、有无T2DM并发症、是否使用降糖药、有无高血压病史、是否服用降压药、吸烟情况、饮酒情况、住院天数、医保类型。通过调查唐山市工人医院的医疗收费数据来获取患者本次住院的住院总费用信息。
1.2.2 相关定义
高血压：收缩压≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；若有明确诊断的高血压病史或服用降压药史，即使收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg，也可诊断为高血压。饮酒：最近1年内，男性饮酒量≥2个标准饮酒量/d，女性饮酒量≥1个标准饮酒量/d。吸烟：最近1年内，平均吸烟量≥1支/d。体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。
1.2.3 统计学方法
采用SAS9.4统计软件进行统计学分析。正态性计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；不满足正态性的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归模型分析高血压、收缩压、舒张压分别与T2DM患者住院总费用水平（Q1~Q4）的关联。根据纳入的协变量进行亚组分析，并在模型中加入乘积交互项以检验这些基线特征与高血压有无交互作用。采用广义线性回归模型分析高血压、收缩压、舒张压分别与T2DM患者住院总费用的关联（住院总费用呈偏态分布，因此采用对数连接函数拟合模型）。协变量缺失值采用多重插补法填补。以P均<0.05为差异具有统计学意义。
结果
2.1 一般资料比较
两组患者的收缩压、舒张压及住院总费用比较，差异均具有统计学意义（P均<0.05）；而性别、年龄、受教育程度、FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、医保类型、住院天数、体重指数（BMI）、T2DM病程、T2DM并发症患病率、吸烟情况、饮酒情况、降糖药使用率比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2 血压控制对T2DM患者住院总费用水平影响的多因素logistic回归分析
在T2DM患者中，与非高血压患者相比，合并高血压患者住院总费用增加的风险显著升高（OR 2.13; 95% CI：1.29~3.51）。收缩压、舒张压每增加1 mmHg，T2DM患者住院总费用增加的OR值分别为1.01（95% CI: 1.00~1.02）、1.03（95% CI: 1.02~1.05）。收缩压、舒张压每增加1个标准差，T2DM患者住院总费用增加的OR值分别为1.34（95% CI: 1.06~1.71）、1.54（95% CI: 1.20~1.97），见表2。
2.3 亚组分析
FPG水平与高血压对T2DM患者住院总费用存在交互作用（P交互=0.03）。在FPG≥7.0 mmol/L、HbA1c≥7.0%、T2DM病程<10年、有T2DM并发症及BMI≥24 kg/m2、吸烟、不饮酒的患者中，与非高血压患者相比，高血压患者住院总费用增加的风险显著升高，见表3。
2.4 血压控制对T2DM患者住院总费用影响的广义线性回归分析
在T2DM患者中，高血压与住院总费用增加相关（β=1332.87；P=0.01）；收缩压、舒张压每增加1 mmHg，T2DM患者住院总费用分别增加22.61元、59.02元；收缩压、舒张压每增加1个标准差，T2DM患者住院总费用分别增加507.69元、759.05元，见表4。
讨论
随着生活方式的改变及预期寿命的不断增长，T2DM和高血压在发展中国家的患病率不断攀升［6］，同时高血压还可使T2DM患者的死亡风险增加1倍［7］。有研究显示，北京地区T2DM患者的高血压病患病率为20.16%［8］；而在本研究中，T2DM合并高血压的患病率高达67.87%：这可能与本研究纳入人群均为住院患者，整体健康状况较差、糖尿病病程较长有关。
既往研究发现，糖尿病和高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率均较低［9］；由此造成的治疗时机延误、护理及随访缺失，迫使T2DM合并高血压患者还要面临各种并发症管理产生的医疗保健支出及生产力损失带来的经济压力［10］。研究还表明，在中低收入国家，高血压可导致患者疾病经济负担的增加［11］；并且糖尿病合并高血压患者的年直接经济负担显著高于单纯糖尿病或高血压患者［3］。本研究与既往研究结果基本一致：T2DM合并高血压患者的住院总费用增加风险显著升高，收缩压、舒张压的升高均可导致住院总费用增加的风险上升。从病理生理机制方面考虑：收缩压升高主要是动脉粥样硬化、血管弹性及顺应性降低所致；而舒张压升高主要原因为交感神经系统过于兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，导致外周血管阻力增加［12］。因此，针对T2DM合并高血压患者，应进行病因筛查并采取针对性的治疗策略；同时进一步完善随访制度，协助患者更好的管理血糖和血压，以减少医疗费用的额外支出。
与以往研究不同的是，本研究还发现在FPG≥7.0 mmol/L、HbA1c≥7.0%、T2DM病程<10年、有T2DM并发症、BMI≥24 kg/m2、吸烟、不饮酒组中，高血压患者与非高血压患者相比，住院总费用增加的风险均显著升高。有研究表明，当FPG持续处于高水平时，血压达标率显著降低［13］；同时，HbA1c水平也与血压水平呈正相关［14］。其次，T2DM合并高血压患者的血管内皮、神经损伤程度远高于单纯的T2DM患者，所以周围神经病变、自主神经功能异常及大血管、微血管病变［10］等T2DM相关并发症也与血压异常密切相关；还有研究通过测量糖尿病感觉运动性多发性神经病患者的直立位血压，发现直立性高血压与较短的糖尿病病程有关［15］，这均与笔者的研究结果基本一致。此外，BMI的增高、吸烟及饮酒等不良生活习惯作为T2DM与高血压的共同危险因素，可能通过增加胰岛素抵抗的途径导致血压昼夜节律紊乱［16］。然而笔者的研究结果中并未体现出饮酒与高血压的显著关联，考虑可能与纳入人群中饮酒人数所占比例过少有关。综上，对于T2DM患者，维持良好的血糖和血压控制，及早识别和治疗并发症以及改变不良生活习惯，可能有助于改善患者的健康状况并降低患者的住院总费用。本研究尚存在一些局限性：一方面仅通过方便抽样的方法纳入本院住院的T2DM患者，人群代表性不足；另一方面单次住院费用不足以代表患者的整体疾病经济负担。
总之，针对T2DM患者，要定期随访患者的血糖、血压水平，并对导致患者住院总费用增加的危险因素进行早期筛查，从而对潜在的健康问题采取预防性措施并制定个性化诊疗方案。这不仅减轻了疾病治疗及生产力损失给患者带来的经济负担，也有助于分级诊疗体系的不断完善，使医疗资源的分配和利用更加合理化、高效化。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 略
END
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