本文由美国糖尿病协会（ADA）专业实践委员会撰写，旨在提供糖尿病管理的当前临床实践建议，包括糖尿病管理的组成部分、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具。文章详细阐述了成人1型和2型糖尿病的药物治疗策略，涵盖胰岛素疗法、非胰岛素药物疗法、手术干预，以及针对特定情况和患者群体的药物治疗方案。
一 成人1型糖尿病的药物治疗：
1.对于大多数1型糖尿病成人患者，采用持续皮下胰岛素输注或每日多次餐时（注射或吸入）和基础胰岛素给药。A
2.对于大多数1型糖尿病成人患者，为降低低血糖风险，建议优先选用胰岛素类似物（或吸入式胰岛素），而非传统可注射人胰岛素。
3.建议1型糖尿病成人患者尽早采用连续葡萄糖监测，以优化血糖管理，提升生活质量，并减少低血糖事件。B
4.自动胰岛素输送系统应提供给所有1型糖尿病成人患者。A
5.为了改善血糖控制结果和生活质量，并尽量减少低血糖风险，大多数1型糖尿病成人患者应该接受教育，学习如何根据碳水化合物摄入量以及脂肪和蛋白质摄入量来匹配餐时胰岛素剂量。他们还应该被教导如何根据当前的血糖水平、血糖趋势（如果可用）、疾病管理以及预期的体力活动来调整胰岛素剂量（校正剂量）。B
6.胰岛素治疗方案和胰岛素使用行为应定期（例如，每3—6个月）重新评估，并根据影响治疗选择的具体因素进行调整，以确保实现个体化的血糖目标。E
二成人2型糖尿病的药物治疗：
1.应将健康行为、糖尿病自我管理教育与支持、克服治疗惰性，以及健康的社会影响因素整合进2型糖尿病的血糖管理策略。A
2.以患者为中心的共同决策方法应指导选择降低血糖的药物，用于治疗2型糖尿病的成人。使用那些能够提供足够效果以实现并维持预期治疗目标的药物，同时考虑对心血管、肾脏、体重和其他相关并发症的影响；低血糖风险；成本和可及性；不良反应风险和耐受性；以及个人偏好（见图1和图2）。E
图1 2型糖尿病管理中使用的降糖药物
图2 2型糖尿病降糖药物的特点
1.尽早考虑联合治疗，以缩短达到个性化治疗目标的时间。A
2.在2型糖尿病合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险的成人中，治疗计划应包括具有证明能减少心血管事件（例如，胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）和/或钠－葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）的药物，用于血糖管理和全面的心血管风险降低（与A1C无关）（图1和图2）。A
3.在患有2型糖尿病的成年人中，如果伴有心力衰竭（HF）（无论是射血分数降低还是保留），多项研究和荟萃分析表明，首选SGLT2抑制剂不仅有助于血糖管理，还能显著降低心衰住院率，这与A1C水平无关。A
4.针对患有2型糖尿病、伴有保留射血分数心力衰竭（HFpEF）及肥胖的成人患者，首先推荐使用已证实减轻心力衰竭相关症状的GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）（与A1C水平无关）。A
5.对于患有2型糖尿病并确诊患有慢性肾脏病（CKD），即估算肾小球滤过率（eGFR）为20-60 ml/（min·1.73 m²）且/或伴有白蛋白尿的成人患者，建议使用SGLT2抑制剂或在该人群中已显示益处的GLP-1受体激动剂，以管理血糖、延缓CKD进展并减少心血管事件（见图1）。当eGFR低于45 ml/（min·1.73 m²）时，SGLT2抑制剂的降血糖效果会减弱。A
6.对于患有2型糖尿病且伴有晚期慢性肾脏病（eGFR<30 ml/（min·1.73 m²））的成人患者，鉴于其低血糖风险较低及心血管事件发生率下降，推荐使用GLP-1受体激动剂来控制血糖。B
7.在患有2型糖尿病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）以及超重或肥胖的成人中，考虑使用GLP-1RA或具有潜在益处的双重葡萄糖依赖型胰岛素促进多肽（GIP）和GLP-1 RA，以改善代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的血糖管理，并作为辅助健康干预措施以促进减重。B
8.在2型糖尿病成人患者中，以及那些通过活检确诊为MASH（代谢相关脂肪性肝病）或基于非侵入性检测高风险肝纤维化的患者，优选使用吡格列酮（一种GLP-1 RA）或双重GIP和GLP-1 RA进行血糖管理，因为这些药物不仅有助于控制血糖，还可能对MASH有潜在的治疗效果。例如，联合使用SGLT-2i和吡格列酮已被研究显示为改善2型糖尿病患者MASH风险的潜在有效策略。B
9.对于2型糖尿病成人患者，如果通过活检证实有MASH（肝微血管脂肪病变）或因非侵入性检测识别出有肝纤维化高风险，可以考虑使用吡格列酮加GLP-1 RA（胰高血糖素样肽-1受体激动剂）的联合疗法治疗高血糖。鉴于该疗法对MASH可能存在的潜在益处，B
10.药物治疗计划和服药行为应定期重新评估（例如，每3—6个月1次），并根据需要进行调整，以纳入影响治疗选择的具体因素。E
11.对于未达到个体化治疗目标的成人患者，应立即考虑调整治疗方案（加强或减轻）。A
12.在调整降糖治疗方案时，应综合考虑患者的个体化血糖控制目标、体重管理、共存的心血管、肾脏、肝脏等代谢性疾病，以及避免低血糖事件的风险。A
13.在开始新的降糖药物治疗时，重新评估高低血糖风险药物（例如磺脲类药物、格列奈类药物和胰岛素）的需要和/或剂量，以最小化低血糖风险和治疗负担。A
14.不建议同时使用二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂与GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）或双重GIP和GLP-1 RA，因为相较于单独使用GLP-1 RA，它们并未展现出额外的降糖效果。B
15.在未能达到个体化体重目标的2型糖尿病成人中，建议采用额外的体重管理干预措施（例如，生活方式改变的加强、结构化的体重管理计划、药物治疗或代谢手术，视情况而定）。A
16.在患有2型糖尿病的成人中，如果存在高血糖症状，或者当A1C或血糖水平非常高（即A1C >10%（86 mmol/mol）或血糖≥300 mg/dl（16.7 mmol/L）≥）时，无论背景下的降糖治疗或疾病阶段如何，都应考虑开始使用胰岛素治疗。E
17.在没有胰岛素缺乏证据的2型糖尿病成人中，首选GLP-1 RA，包括双重GIP和GLP-1 RA，而不是胰岛素。这一推荐得到了多项研究的支持，例如一项回顾性观察性研究显示，在倾向得分匹配的人群中，使用GLP-1 RA的患者达到目标HbA1c <7%的比例明显高于使用其他口服降糖药或胰岛素的患者。此外，GLP-1 RA在体重控制方面也显示出优势，有助于不增加体重的同时改善血糖控制。A
18.若采用胰岛素治疗，建议联合GLP-1 RA（含双重GIP和GLP-1 RA），以优化2型糖尿病患者的血糖控制，同时有助于管理体重并降低低血糖风险。调整或增加GLP-1 RA（含双重GIP和GLP-1 RA）剂量时，需重新评估并调整胰岛素剂量。A
19.在开始胰岛素治疗的2型糖尿病成人中，除非有禁忌证或不耐受，否则应继续使用降糖药物（例如，体重、心代谢或肾脏益处）。A
三所有糖尿病患者的额外建议：
1.在胰岛素治疗期间监测过度基础化的迹象，例如显著的睡前至早晨或餐后至餐前的血糖差异、发生低血糖（有意识或无意识）以及高血糖变异性。当怀疑过度基础化时，应迅速进行彻底的重新评估，以便进一步根据个体需要调整治疗方案。E
2.对于所有需要密集胰岛素治疗或低血糖风险高的个体，应为需要密集胰岛素治疗或低血糖风险高的患者开具胰高血糖素处方，并确保家庭成员、护理人员、学校工作人员等支持者知晓其存放位置，同时接受关于如何正确使用胰高血糖素的教育。首选不需要重新配制的胰高血糖素制剂。B
3.应定期评估糖尿病患者是否面临经济上的障碍，这些障碍可能妨碍其有效管理糖尿病。临床医生、糖尿病护理团队成员和社会服务专业人员应根据情况和可行性，协作工作，通过实施降低成本的策略来支持这些个体，从而改善他们获取基于证据的护理的能力。E
4.在有糖尿病和与成本相关的障碍的成人中，在考虑使用成本较低的药物（如二甲双胍、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物和人胰岛素）进行血糖管理时，应综合考虑患者低血糖、体重增加、心血管和肾脏事件等不良反应的风险。E
四针对所有糖尿病患者的额外建议：
1. 不建议使用未经FDA批准的复合产品，因为其成分不确定，从而引发了对安全、质量和效果的担忧。E
2.如果无法获得降糖药物（例如，短缺），建议根据临床适用性，转而使用具有相似疗效的另一种FDA批准的药物。E
3.在解决不可用性（例如，短缺）后，重新评估恢复原始FDA批准药物的适当性。E
4.糖尿病患者在考虑生育能力时，应咨询医生关于避孕选项，特别是长效可逆避孕方式如植入性黄体酮或宫内节育器，并了解某些降糖药物可能对避孕效果产生的影响。C
5.对于所有糖尿病患者和有生育能力的个体来说，以个人为中心的共同决策方法对于孕前规划至关重要。A预设规划应解决达到血糖目标的问题，A停用非胰岛素降糖药物的时间框架，E以及为怀孕做准备的最佳血糖管理。A
6.应对患有糖尿病且有发展为酮症酸中毒风险的个体，以及遵循生酮饮食并接受SGLT-2抑制剂治疗的患者进行教育，告知他们酮症酸中毒的风险和迹象，并提供风险缓解管理的方法。同时，为他们提供测量酮体的适当工具，如血清β-羟基丁酸检测。
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