编者导读
建立积极的健康行为并保持心理福祉是实现糖尿病管理目标和最大化生活质量的基础，实现这些目标的关键在于糖尿病自我管理教育和支持（DSMES )、医学营养治疗（ MNT )、常规体力活动、充足的高质量睡眠、戒除烟草产品和电子烟的支持、健康行为咨询以及心理社会护理。在进行初步的全面健康评估后，卫生保健专业人员应与糖尿病患者进行以患者为中心的合作护理，通过治疗计划选择中的共同决策、促进获取医学、行为、心理社会和技术资源和支持、以及共同监测商定的糖尿病护理计划和行为目标来指导。
一糖尿病自我管理教育和支持指南推荐：
1.所有糖尿病患者都应被建议参与适合其发展阶段和文化背景的糖尿病自我管理教育和支持（ DSMES )，以促进知情决策、自我护理行为、问题解决以及与医疗团队的积极合作。 A
2.在诊断时、每年一次和／或未达到治疗目标时、出现复杂因素（如：医学、功能性和心理社会性因素）时，以及在生活和护理发生转变时提供 DSMES 。
3.定期评估临床结局、健康状况和福祉作为 DSMES 的关键目标。
4.在评估糖尿病自我管理教育和支持（ DSMES ）需求的关键时刻同时筛查行为健康问题， 如有必要，转介给合格的行为健康专家以提高对 DSMES 的参与度。
5.糖尿病自我管理教育和支持( DSMES ）应具有文化适宜性，并且要响应个人的偏好、需求和价值观。它可以以团体或个体形式提供。 这种教育和支持应当被记录下来，并向整个糖尿病护理团队的成员提供。
6.考虑根据需要通过远程医疗和／或数字干预提供 DSMES ，以满足个人偏好，解决访问障碍，并提高满意度。
7.糖尿病自我管理教育和支持
( DSMES ）可以改善结果并降低成本，因此建议由第三方支付方报销。 B
8.识别并解决存在于付款人、医疗系统、诊所、医疗保健专业人员和个人层面的 DSMES 障碍。
9. 筛查并纳入健康的社会决定因素，以指导 DSMES C 的设计和交付，最终目标是实现所有人群的健康公平。
DSMES 的总体目标是支持知情决策、自我护理行为、问题解决，并积极与医疗团队合作以改善临床结果、健康状况和福祉，且以一种具有成本效益的方式进行，它服务促进了糖尿病自我护理所需的知识、决策能力和技能掌握，并结合了糖尿病患者的需求、目标和生活经历。在提供 DSMES 时，医疗保健专业人员应考虑个人的治疗负担、自我护理行为的自我效能水平以及社会和家庭支持的程度。除了应常规监测参与自我管理行为及其随后的临床结果、健康状况和生活质量外，还应监测影响个人自我管理能力的心理社会因素。
二糖尿病营养治疗建议指南推荐：
1.提高医学营养治疗：
（1）针对所有1型或2型糖尿病、前体糖尿病和妊娠期糖尿病患者，建议由注册营养师（最好是在糖尿病护理方面具有全面知识和经验的营养师）提供个性化的医疗营养治疗方案，以达到治疗目标。
（2）由于糖尿病药物营养治疗可以节省费用并改善心脏代谢结果，因此药物营养治疗应由保险充分报销。
2.促进能量平衡：
（1）为所有超重或肥胖患者提供基于营养、身体活动和行为治疗的体重管理治疗，目标是至少减轻37％的体重。
3.鼓励健康的、基于证据的饮食模式：
（1）对于糖尿病前期或糖尿病患者的糖尿病预防和管理，建议个性化的膳食计划，牢记营养质量、总热量和代谢目标， 因为数据不支持特定的宏量营养素模式。
（2）饮食模式应强调关键的营养原则（包括非淀粉类蔬菜、全水果、豆类、瘦肉蛋白、全谷物、坚果和种子，以及低脂乳制品或非乳制品替代品），并尽量减少前驱糖尿病和糖尿病患者红肉、含糖饮料、糖果、精制谷物、加工和超加工食品的摄入。
（3）考虑减少成人糖尿病患者的碳水化合物总摄入量以改善血糖，因为这种方法可以应用于满足个人需求和偏好的各种饮食模式。
4.不提倡使用微量营养素、草药和其他补充剂来帮助控制血糖
（1）卫生保健专业人员应询问膳食补充剂的摄入量，并在必要时提供咨询。不建议补充微量营养素（如维生素和矿物质，如镁或铬）或草药或香料（如肉桂和芦荟）来提高血糖。
（2）建议不要补充 b ﹣胡萝卜素，因为有证据表明它对某些人有害，而且没有任何益处。
5.避免过量饮酒
（1）建议患有糖尿病的成年人和有患糖尿病风险的人饮酒不要超过建议的每日限量。建议戒酒者不要开始饮酒，即使是适度饮酒。
（2）教育糖尿病患者饮酒后迟发性低血糖的体征、症状和自我管理，特别是在使用胰岛素或胰岛素促分泌剂时。应强调饮酒后监测血糖对降低低血糖风险的重要性。
6.限制钠和高盐食物
（1）根据临床需要，建议糖尿病患者将钠摄入量限制在＜2300毫克／天， ，实现这一目标的最佳途径是限制加工食品的摄入。
7.建议喝水，不要喝其他饮料
（1）劝告糖尿病前期和糖尿病患者，建议多喝水，不要喝营养性和非营养性加糖饮料。
（2）建议糖尿病患者和有糖尿病风险的人，如果适量食用，可以使用非营养性甜味剂代替含糖产品，并在短期内减少总热量和碳水化合物的摄入量。
8.营养不良筛查
（1）对糖尿病患者和糖尿病高危人群进行营养不良筛查，特别是接受过代谢手术的患者和正在接受减肥药物治疗的患者。
汪册营养师（ RDN ）提供的医学营养治疗( MNT ）使1型糖尿病患者的HbA1c绝对值降低1.0-1.9%，2型糖尿病患者的HbA1c绝对值降低0.3-2.0％，因而营养治疗在整体糖尿病管理中扮演着不可或缺的角色。然由于2型糖尿病是进行性的，单独的行为改变可能不足以长期维持正常血糖，因此在开始药物治疗后，营养治疗仍然是持续糖尿病自我管理的重要组成部分，但没有一种适用于所有糖尿病患者的饮食模式，饮食计划应个性化。
三糖尿病营养治疗—特定常量营养素的营养建议指南推荐：
1. 碳水化合物：
（1）强调最低限度加工、营养密集、高纤维的碳水化合物来源（每1000千卡至少14克纤维）。
（2）建议糖尿病患者和有风险的人尽可能用水或低热量或无热量饮料代替含糖饮料（包括果汁），以控制血糖，降低患心脏代谢病的风险，并尽量减少食用添加糖的食物，因为这些食物有可能取代更健康、营养更丰富的食物选择。
（3）无论糖尿病的分类如何，接受钠﹣葡萄糖共转运蛋白2抑制剂治疗的患者应避免生酮饮食模式，接受有关酮症酸中毒症状和风险缓解方法的教育，并提供准确测量酮的适当工具（即血清β﹣羟基丁酸盐），并指导避免禁食和维持适当的胰岛素治疗。
（4）根据个人需要、胰岛素计划和偏好，提供有关碳水化合物、脂肪和蛋白质对血糖影响的教育，以优化餐时胰岛素剂量。
（5）当使用固定胰岛素剂量时，应在考虑胰岛素作用时间的同时，向个体提供关于碳水化合物摄入时间和数量的一致模式的教育，因为它可以改善血糖并降低低血糖的风险。
2.蛋白质：
（1）建议糖尿病患者和有糖尿病风险的人将更多的植物性蛋白质来源（如坚果、种子和豆类）作为整体多样化饮食模式的一部分，以降低心血管疾病的风险。
（2）建议糖尿病患者考虑一种强调地中海饮食模式要素的饮食计划，这种饮食模式富含单不饱和脂肪和多不饱和脂肪以及长链脂肪酸，如富含脂肪的鱼、坚果和种子，以减少心血管疾病风险a并改善葡萄糖代谢。
3.脂肪：
（1）建议糖尿病患者和糖尿病高危人群限制摄入饱和脂肪含量高的食物（如红肉、全脂乳制品、黄油和椰子油），以帮助降低心血管疾病风险。
促进和支持健康的饮食模式，强调适当分量的各种营养密集型食物，有助于改善整体健康，实现维持体重、目标血糖、血压和血脂，延缓或预防糖尿病并发症的发生。
四糖尿病营养治疗—营养行为鼓励指南推荐：
1.蔬菜﹣﹣尤其是深绿色、红色和橙色的非淀粉类蔬菜，新鲜的、冷冻的或低钠罐装的都是可以接受的蔬菜选择。
2.豆类﹣﹣干豆、豌豆和小扁豆。
3.水果﹣﹣尤其是完整的水果﹣﹣新鲜的、冷冻的或罐装的果汁（或不加糖的）都是可以接受的水果选择。
4.全谷物食品﹣﹣在文化适宜的情况下，通常食用的食物的全谷物版本，如100％全麦面包或全麦面包面食和糙米。在文化上不合适的情况下，更多地关注份量控制。
5.每份至少含有3g纤维的食物，这通常表明食物纤维含量较高。
6.水应该是首选的饮料。
7.对于不喜欢白开水的人来说，不含卡路里的替代品是次佳选择。选择包括添加柠檬，酸橙，或黄瓜片放入水中；气泡无热量水或调味无热量水；无热量碳酸饮料等。
8.植物性蛋白质可以包括豆类（如大豆、平豆、黑豆、鹰嘴豆、干豌豆和扁豆）、坚果和种子。
9.肉类和家禽应该是新鲜的，冷冻的，或低钠的罐头和瘦肉（如鸡胸肉和火鸡碎）。
10.对心脏有益的野生多脂鱼类，如鲑鱼、金枪鱼、沙丁鱼和鳞鱼。新鲜的、冷冻的或低钠罐头都是可以接受的。
11.用草药（如罗勒、茴香、薄荷、欧芹、迷迭香和百里香）和香料（如肉桂、印度香料、生姜、胡椒和姜黄）来调味食物，而不是用盐或含盐的制剂。
12.加入洋葱、大蒜、芹菜、胡萝卜和其他蔬菜作为准备各种自制食物的基础。
13.用植物油（如菜籽油和橄榄油）代替饱和脂肪含量高的脂肪（如黄油、起酥油、猪油和椰子油）做饭。
14.准备好一周的餐食，列好购物清单，在休息日做饭，这样冰箱或冰柜里就有现成的和可以加热的自制饭菜了。
15.让家人或室友一起准备饭菜；分担买菜和做饭的责任。
五糖尿病营养治疗—宗教禁食指南推荐：
1.使用国际糖尿病联盟以及糖尿病与斋戒国际联盟的综合斋前风险评估来生成宗教斋戒的安全风险评分。提供以斋戒为中心的教育以最小化风险。
2.在宗教斋戒之前充分评估并优化糖尿病患者的治疗计划、剂量和时间，以降低低血糖、脱水、高血糖和／或酮症酸中毒的风险。
非宗教性禁食的主要形式是间歇性禁食和时间限制饮食，而非宗教性禁食与宗教性禁食之间的关键区别在于水分摄入。间歇性禁食包括隔日禁食（隔日能量摄入限制在500-600卡路里）、5:2饮食（连续或非连续的两天内能量摄入限制在500-600卡路里，其余五天正常摄入）和时间限制饮食（基于每天8-15小时的时间窗口进行每日热量限制）三种形式。每种方法在短时间内（8-12周）都能产生轻度到中度的体重减轻（基础体重减少3-8%)，并且与持续的热量限制相比，在体重减轻方面没有显著差异。宗教性和非宗教性禁食实践的相似和差异性比较见（图1）。
图1
六体育活动指南推荐：
1. 向1型糖尿病或2型糖尿病的年轻人提供咨询，建议他们每天进行60分钟或更长时间的中等至剧烈强度有氧运动，每周至少3天进行肌肉强化和骨骼强化活动，并限制久坐时间。久坐不动的时间，包括娱乐屏幕时间。
2.建议大多数1型糖尿病和2型糖尿病的成年人每周进行150分钟或更长时间的中等到高强度有氧运动，分布在至少3天内，每周不超过连续2天不活动。对于身体状况更好的个体，较短时间（每周最少75分钟）的高强度运动或间歇训练可能就足够了。
3.建议1型糖尿病和2型糖尿病成年人每周进行2-3次会议性的运动。
推荐在非连续的日子进行抗阻运动。
4.建议每周进行2-3次柔韧平衡性训练，适用于有糖尿病的老年人。可根据个人喜好包含瑜伽和太极以增强柔韧性、肌肉力量和平衡性。
5.对于所有糖尿病患者，评估其基线体力活动水平和久坐行为时间（即安静坐着、躺卧和倚靠）。对于未达到活动指南的人群，鼓励在基线水平上增加体力活动（如散步、瑜伽、家务、园艺、游泳和跳舞）。 建议久坐行为应至少每30分钟中断一次以获得血糖益处。
6.建议接受体重管理药物治疗或代谢手术的成人和青少年，达到体育活动推荐标准，特别是增强肌肉的锻炼，可能有助于保持瘦体重。
体力活动指所有增加能量消耗的运动，它是糖尿病管理计划的重要组成部分。锻炼是一种更具体的体力活动形式，具有结构化旨在提高身体适应性的特点。锻炼可以改善血糖水平，降低心血管风险因素，有助于体重减轻，并提高幸福感。中等至高强度的有氧运动可降低1型和2型糖尿病患者的心血管疾病及全因死亡风险，还可增加心肺功能、增强肌肉力量、改善胰岛素敏感性和血脂。结构化的运动干预至少持续8周可使2型糖尿病的HbA1C降低0.6%，即使BMI没有显著变化。但是由于剧烈有氧运动或抗阻运动可能引发玻璃体出血或视网膜脱落，因而增殖性糖尿病视网膜病变或严重非增殖糖尿病视网膜病变是禁忌这类运动的。24小时身体行为对2型糖尿病的重要性如（图2）。
图2
七戒烟：烟草、电子烟和大麻指南推荐：
1.建议所有糖尿病患者不要使用香烟和其他烟草制品或电子烟。
2.常规询问糖尿病患者是否使用香烟或其他烟草制品。戒烟咨询和药物治疗联合治疗的使用、推荐和参考。
3.建议1型糖尿病患者以及有糖尿病酮症酸中毒风险的其他类型糖尿病患者不要以任何形式使用娱乐大麻。
多项证据已表明吸烟危害健康，与不吸烟者相比，患有糖尿病并吸烟且暴露于二手烟的人群有更高的大血管并发症（如心血管疾病和周围血管疾病）风险、微血管并发症（如肾脏疾病和视力受损）风险、血糖控制恶化以及早逝的风险。
八支持积极的健康行为指南推荐：
1.应该使用行为策略来支持糖尿病自我管理和参与健康行为（如服使用糖尿病技术、进行体力活动和健康饮食），以促进最佳的与健康相关的生活质量和健康结果。
糖尿病护理专业人员应支持糖尿病患者参与促进健康的活动（预防性、治疗性和维持性），包括血糖监测、注射胰岛素和服药、使用糖尿病技术、进行体育活动以及做出营养改变。基于证据的行为策略和多成分干预措施，包括动机访谈、激活、目标设定和行动计划、问题解决、通过或不通过医疗保健专业人员反馈来跟踪或自我监控健康行为，以及促进获得社会支持的机会，帮助糖尿病患者及其看护者或家庭成员建立健康行为习惯并克服自我管理的障碍。
九糖尿病患者心理社会护理指南推荐：
1.心理社会护理应提供给所有糖尿病患者，旨在优化与健康相关的生活质量和健康结局。此类护理应与常规医疗相结合，并由训练有素的医疗保健专业人员采用协作的、以个人为中心的、文化敏感的方法来提供。
2.实施心理社会问题筛查协议，包括糖尿病困扰、抑郁、焦虑、对低血糖的恐惧以及饮食失调行为。至少每年筛查次或在疾病、治疗或生活情况发生变化时进行筛查。
3.当需要时，应咨询行为健康专家或其他受过训练的医疗保健专业人员，最好是那些有糖尿病经验的人，以便进一步评估和治疗糖尿病困扰、抑郁、自杀倾向、焦虑、与治疗相关的低血糖恐惧、饮食失调和／或认知能力的症状。这种专门的心理社会护理应使用适合年龄的标准和验证的工具及治疗方法。
4.考虑发育因素，并在糖尿病患者中使用适合年龄的经过验证的心理社会筛查工具。
心理社会因素包括环境、社会、家庭、行为和情感因素，影响着糖尿病患者的生活以及实现最佳健康结果。心理社会福祉是糖尿病护理和自我管理的关键组成部分，心理和社会问题可能会干扰个人或家庭执行糖尿病护理任务的能力，并对健康状况产生负面影响。除了影响个人进行自我管理的能力外，行为健康诊断与血糖短期稳定性降低和死亡风险增加有关，因此必须解决心理症，无论是临床的还是亚临床的。当识别到心理社会问题时，应将患者转介给合格的行为健康专家以便及时进行评估、诊断和治疗如（表1），避免不良事件的发生。
表1
十糖尿病患者心理社会护理—糖尿病困扰指南推荐：
1.至少每年对糖尿病患者、护理人员和家庭成员进行糖尿病压力筛查，在治疗目标未达到、过渡时期和／或出现糖尿病并发症时重复筛查。医疗保健专业人员可以解决糖尿病压力问题，并在必要时考虑转介给有资质的行为健康专家，理想情况下是具有糖尿病经验的专家，进行进一步评估和治疗。
糖尿病困扰指的是个体在管理如糖尿病这样的需求量大的慢性疾病时，因情感负担和担忧而产生的显著负面心理反应。糖尿病自我管理的持续行为需求（包括药物剂量、频率和滴定以及血糖、饮食摄入、饮食模式和体力活动的监测）以及潜在或实际的疾病进展与报告的糖尿病困扰直接相关。在2型糖尿病患者中，糖尿病困扰常见且持续存在，患病率超过60%，1型糖尿病患者中，糖尿病困扰的患病率为22-42%,9个月内的发病率是54%，且糖尿病困扰1型糖尿病青少年及其父母中普遍存在。
十一糖尿病患者心理社会护理—糖尿病焦虑指南推荐：
1.对糖尿病患者进行焦虑症状筛查。医疗保健专业人员可以讨论与糖尿病相关的问题，并且如果焦虑症状表明干扰了糖尿病自我管理行为或生活质量，则应考虑转介给合格的行为健康专家以进行进一步评估和治疗。
2.对于有低血糖风险或对低血糖恐惧的糖尿病患者进行筛查，特别是那些经历过严重和／或频繁低血糖事件的患者。
焦虑症状在糖尿病患者中很常见，广泛性焦虑障碍、身体畸形障碍、强迫症、特定恐惧症和创伤后应激障碍的发病率均高于非糖尿病患者。而糖尿病特有的担忧是低血糖相关的恐惧，如夜间低血糖历史、心理问题和睡眠问题，心理和行为护理可以帮助解决糖尿病患者焦虑症状。
十二糖尿病患者心理社会护理—糖尿病抑郁症指南推荐：
1.对所有糖尿病患者至少每年筛查一次抑郁症状，在有抑郁史的患者中更应频繁筛查。使用适合年龄且经过验证的抑郁筛查工具，认识到对于筛查结果为阳性的个体，还需要进一步评估。
2.在出现并发症时或在医疗状况发生重大变化时重新筛查抑郁症。
3.参考合格的行为健康专家或其他具有使用基于证据的治疗方案经验的受过训练的医疗保健专业人员，与糖尿病治疗团队共同协作治疗抑郁症。
抑郁症状和抑郁障碍在糖尿病患者中很常见，大约每四个1型或2型糖尿病患者中就有一人，包括青少年糖尿病患者的父母，因此糖尿病患者抑郁筛查尤为重要。以患者为中心的综合护理方法可改善抑郁和血糖水平，同时治疗抑郁和糖尿病不仅可改善抑郁，还可改善患者糖化血红蛋白。
十三糖尿病患者心理社会护理—进食障碍行为指南推荐：
1.使用经过验证的筛查工具来筛查饮食紊乱或中断。此外，建议回顾医疗治疗计划，以识别可能对饥饿／热量摄入产生的治疗相关影响。
2.考虑在与合格的专业人士协商后，重新评估患有糖尿病且表现出饮食行为紊乱、饮食障碍或饮食模式中断症状的人的治疗计划。关键资格包括熟悉糖尿病生理学、糖尿病及其饮食行为紊乱的治疗方法，以及与饮食行为紊乱相关的体重和心理风险因素。
1型糖尿病患者比非糖尿病患者更容易患上饮食障碍，常伴有高糖尿病困扰和对低血糖的恐惧，鉴于治疗糖尿病患者中出现的饮食失调行为和饮食模式紊乱的复杂性，建议跨专业护理团队与受过识别和治疗饮食行为且在饮食失调和糖尿病方面有专长的健康专业人士合作。医疗团队可以考虑在糖尿病和饮食失调行为患者中使用适当性技术，发现患者饮食失调或饮食模式紊乱与疾病及其治疗有关时，应谨慎诊断为饮食障碍。
十四糖尿病患者心理社会护理—严重精神疾病指南推荐：
1. 为糖尿病患者和严重精神疾病患者提供更高级别的支持，通过增强
监测并协助糖尿病青少年和成人患者管理体重、血糖和血脂，这些患者正在服用第二代抗精神病药物；如需调整，则相应地修改治疗计划。
患有严重精神疾病的人， 2型糖尿病的发病率显著增加，因而此类患者体重、血糖和血脂的变化应每12-16周监测一次。
十五糖尿病患者心理社会护理—认知能力与损伤指南推荐：
1. 应在整个生命周期中监测所有尿病患者的认知能力，特别是对于那些有记录的认知障碍、经尸复制重低血糖、非常年幼的儿童以及老年人。
2.如果认知能力发生变化或似乎对决策和／或行为自我管理来说不理想，则应考虑进行正式评估。
认知能力指注意力、记忆力、逻辑推理以及听觉和视觉处理，糖尿病可导致认知能力下降，认知能力下降可影响个体的执行功能和信息处理速度。而较高的自我调节与更好的情绪可改善糖尿病的胰岛功能，有助于血糖的控制，因此，建议监测糖尿病患者或有糖尿病风险的人的认知能力和技能，特别是关于他们自我监控和判断症状、身体状况以及调整自我管理行为的能力。
十六糖尿病患者心理社会护理—睡眠健康指南推荐：
1. 考虑在糖尿病患者中筛查睡眠健康，包括睡眠障碍的症状、由于糖尿病症状或管理需求导致的睡眠中断，以及对睡眠的担忧。根据需要转诊至睡眠医学专家和／或合格的行为健康专业人士。
2.建议糖尿病患者练习促进睡眠的常规和习惯。
睡眠障碍是发展为2型糖尿病的风险因素，糖尿病患者常伴有睡眠中断和睡眠减少，且存在于青少年父母中。医疗保健专业人员应考虑对糖尿病患者进行全面的生活方式评估，以减少风险因素，延长睡眠和辅助睡眠药物及加强睡眠教育可改善睡眠结果，可以降低糖尿病患者HbA1c，并减少胰岛素抵抗。因此鼓励糖尿病护理专业人员向糖尿病患者提供促进睡眠建议，如建立规律的就寝时间和起床时间，创建一个温度和湿度可控的黑暗安静的睡眠区域，建立睡前例行程序，将电子设备（除糖尿病管理设备外）置于静音／关闭模式，白天锻炼，避免白天小睡，晚上限制咖啡因和尼古丁摄入，晚上避免辛辣食物，以及睡前避免饮酒，从而改善睡眠障碍。
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