｜引言｜
Volkmann骨折也称之为后踝骨折，为下胫腓后韧带在胫骨的起点处的撕脱骨折，骨折块可涉及和不涉及后踝关节面。在1875年最初德国医生Volkmann的报道中，Volkmann骨折描述的其实是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折（但阴差阳错流传下来变成了踝关节后外侧结节骨折）。后踝在维持踝关节的稳定性与功能方面发挥重要的作用，后踝骨折约占踝关节损伤的7%~44%。研究显示，当踝关节骨折累及后踝时，其治疗效果通常不能令人满意，骨折复位不良可导致畸形愈合、疼痛和活动受限等并发症，症状明显者还需行截骨矫形手术。Haraguchi等将后踝骨折分为三型：Ⅰ型，后外斜型；Ⅱ型，内侧延伸型；Ⅲ型，小壳型(小片剥脱型)。Mangnus等认为可将后踝骨折分为两个基本类型：后外型和后内型。Bartonícek等在CT扫描和三维重建的基础上，根据骨块位置、形状、大小和胫骨腓切迹完整性等因素，将后踝骨折分为四型：Ⅰ型，切迹外骨折；Ⅱ型，后外侧骨折；Ⅲ型，后踝两部分骨折；Ⅳ型，后外侧大三角形骨折。后踝骨折的形态在个体间差异较大，目前尚没有一种被普遍接受的分型方法能够充分体现骨折的受伤机制和损伤程度，并对治疗有指导意义。骨折块的大小仍然是决定后踝骨折是否需行内固定术的重要因素，患者伤后应摄踝关节正、侧位X线片，以了解踝关节骨折、脱位和韧带损伤等情况，同时通过CT及三维重建对后踝骨折块的形态、大小、移位程度等进行详细地术前评估和计划，确定适宜的手术入路，如踝关节后外侧入路、后内侧入路或后外侧与后内侧联合入路，并根据骨折块的大小选择螺钉或钢板内固定，以达到后踝骨折解剖复位、恢复关节面的平整以及胫距关节和下胫腓联合稳定性的治疗目的。
Richard von Volkmann (1830-1889)
▲图示Bartonícek分型。
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外踝骨折合并后踝骨折通常可采用踝关节后外侧入路切开复位固定外踝及后踝骨折块。后踝骨折块解剖复位的目标是：1.重建胫骨远端关节面和腓骨切迹；2.恢复胫距关节后部稳定性；3. 下胫腓后韧带重建；4.通过下胫腓后韧带的复位将腓骨复位到重建的腓骨切迹中。本推文将以图文方式介绍踝关节后外侧入路处理外踝以及后踝骨折的技巧。
｜踝关节后外侧入路｜
▲图示侧卧位示意图 (a)，患者可在术中通过移除侧面和背部支撑件 (b、c) 转移至仰卧位，而无需再次消毒铺巾。这种体位的优点是可以进行关节镜下骨折治疗以及下胫腓前韧带撕脱骨折（Chaput骨折，Wagstaffe骨折）以及韧带损伤的治疗，或者可以采用漂浮体位。
▲图示患者术中侧卧位照片，图中也显示了C臂机以及关节镜系统的位置。
▲图示在治疗累及后踝的踝关节骨折时，通过后外侧入路进行联合治疗。注意皮肤切口是为了保护腓肠神经。皮肤切口应直接在腓骨肌腱的后侧进行，并在腓骨尖端向前侧弯曲（红色虚线）。直接打开腓骨后侧的浅筋膜，如不慎打开腓骨肌腱腱膜，应最后缝合。
▲图示将腓骨肌腱向上牵开。下面直接可见小腿深层筋膜。暴露拇长屈肌 (FHL) 。在整个手术过程中必须小心避免FHL受伤，以避免继发性勒马僵畸形。牵开FHL和腓骨肌腱，在间隙内可以看到胫骨后外侧大部分。
▲图示复位后踝骨折，通过去除骨折区域的骨膜，同时小心保护下胫腓后韧带和关节囊。暴露近端骨折线至关重要，因为它用于参考复位情况。然后清理骨折间隙，如有必要需去除小的夹层骨折块。在某些情况下，可以使用可吸收钉或“遗失针”技术来复位和固定大的夹层骨折块。
▲图示后踝骨折复位后使用克氏针临时固定。同时术中透视确保复位及克氏针位置最佳。
▲图示如果复位正确，则插入支撑钢板（在本例中为 1/3 管型板）。 根据后踝骨折块的大小和形状，可以使用钢板或螺钉进行固定。同时术中透视确保复位及内固定位置最佳。
▲图示术中照片。（a） 切开小腿后侧深部筋膜（腓骨肌腱*；拇长屈肌#）；（b） 解剖复位并临时克氏针固定后踝骨折；（c） 后踝骨折采用1/3 管型板固定。
▲图示腓骨的治疗：如果同时存在外踝骨折，可以在同一个切口的另一个窗口内进行治疗。一般需要暴露腓骨肌腱的上方，显露外踝以及胫骨前外侧，包括Tillaux-Chaput 结节。外踝骨折固定可以使用外侧解剖板或后侧防滑板进行。如果需要治疗内踝骨折，则将患者置于仰卧位。
▲图示术中照片。（a） 腓骨肌腱前方暴露外踝骨折；（b）使用外侧解剖钢板固定外踝骨折。
▲图示伤口闭合。外踝上的钢板完全被皮瓣覆盖。最后，应用无菌伤口敷料加压包扎。
▲图示一例AO 44-B3.2 型踝关节骨折的冠状位 (a) 和矢状位 (b) 术前CT图像。
▲图示复位及固定后术中踝关节正侧位透视图。
▲图示 (a) 和 (b) 为外旋应力测试前后的踝穴位透视图。
▲图示下胫腓前韧带的增强技术。如果存在下胫腓前韧带断裂/Wagstaffe骨折/Tillaux-Chaput骨折以及下胫腓轴向不稳定性，可以考虑增强下胫腓前韧带。可以使用FiberTape纤维线带（Arthrex公司）进行增强。将FiberTape穿过钢板远端钉孔。然后使用挤压锚钉将纤维线带固定在下胫腓前韧带的胫骨附着处。
▲图示针对复杂的 III 型或 IV 型骨折采用后外侧和后内侧联合入路。 对于涉及整个胫骨的后踝骨折（Bartoníček-Rammelt分型的 III 型或 IV 型骨折 ，解剖复位可能不仅可以通过后外侧入路进行。可联合后内侧（红色虚线）入路实现解剖复位。
▲手术也可以进行踝关节镜检查；（a）关节镜入路；（b）清理关节内游离骨折及软骨碎片 (x)；（c） 距骨软骨损伤微骨折处理。
▲图示关节镜监视下后踝 (c) 和内踝 (d) 的复位效果。
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