近年来，微创拇外翻手术（MIS）技术因具有多种优势而受到外科医生的关注：手术时间缩短、疼痛减轻、术后对麻醉剂的需求减少、恢复更快，并且与开放手术相比效果良好。MIS的主要改进明显分为3代。最初的第一代MIS技术明显缺乏内固定。由于缺乏内固定导致结果不一致以及出现严重并发症的报告，使得该技术早期未被广泛采用。第二代技术通过引入克氏针进行固定并采用横向截骨术，在第一代的基础上有了显著改进。这种第二代技术在欧洲引起了对MIS技术的更多关注，但由于对其可靠性和并发症情况存在争议，在美国并未广泛采用。第三代MIS矫正技术在手术工具方面有所进步，以在手术过程中尽量减少创伤，并采用了空心螺钉提高手术的可靠性。这种第三代技术使用低速/高扭矩切割钻进行Chevron和Akin截骨术，并使用加压螺钉进行刚性内固定。这种刚性内固定方法使得结果更可预测，并允许早期负重。从此，微创拇外翻矫正已成为一种广泛应用的手术，显示出良好的效果。去年开始提出的第四代MIS技术备受争议，本文将介绍最新的第四代微创拇外翻技术。
适应症：中度至重度畸形，但受限于能否充分移动跖骨头以有效矫正第一跖骨的IMA（跖骨间角）和机械轴。在截骨部位，跖骨头平移达到或超过跖骨宽度的100%且畸形矫正良好的情况已成功实施（图1）。禁忌症：第一跖趾关节炎、血管病变以及伴有周围神经病变的糖尿病。此外，由于该技术依赖螺钉固定来维持较大的平移截骨，因此对于患有严重骨质疏松症的患者不建议使用。在矫正极端IMA以及第一跗跖关节不稳定的患者时，根据相关病理情况进行个案处理。
图1. 采用横向跖骨截骨术进行第四代微创拇外翻矫正1年后的临床和影像学结果，跖骨头平移近100%。仪器设备：微创截骨需要使用一种能在低速下有效切割骨头的专用钻，以减少骨头和软组织的热产生和热坏死。具有集成冲洗功能的新型系统可进一步减少热产生。对于截骨，通常使用直径为2mm的直钻，其凹槽优先切割骨头而非软组织。对于骨赘切除，使用2.9mm或4.3mm形状更呈锥形的钻。对于跖骨截骨固定，使用3.5mm或4.0mm的螺钉。这些螺钉带有非压缩性螺纹且有斜角。较大口径的套管用于更硬的导丝是理想的。对于Akin截骨，2.5mm的螺钉是合适的。患者准备：该手术可在全身或局部麻醉下进行，可使用或不使用止血带。由于该技术完全是经皮的，避免使用止血带可通过局部出血的散热作用进一步减少热损伤。术中需要透视，并且该手术可适用于大型或小型C型臂。患者仰卧，手术足靠近手术台末端。在手术足下方放置一个垫子可能有助于透视观察。术者的位置考虑基于所操作的肢体以及术者的用手习惯。通常，右手习惯的外科医生在床尾操作患者的右脚，在患者左侧操作患者的左脚。肢体标记：通过透视触摸和观察到的重要解剖标志应在足部进行标记，以帮助定位。这些标志包括胫骨前肌腱远端、内侧楔骨、第一跗跖关节、第一跖趾关节和第一近节趾骨。特别是矢状面的跖骨骨干对于经皮螺钉的轨迹可能有帮助。截骨部位选择：在透视引导下选择截骨部位。截骨部位一般在第一跖骨内侧矢状面中线，距第一跖趾关节近端约2.5cm处。在此部位，可避免神经血管和肌腱结构，截骨保持在关节囊外，同时也避免损伤籽骨。截骨过程：做一个3-5mm的切口，进行钝性分离直至骨皮质。将骨膜向背侧和跖侧掀起，然后使用2mm的Shannon钻进行截骨。将钻插入切口直至骨头。通过透视确认位置和方向。将钻横向穿过跖骨内侧皮质。当接触到外侧皮质时，通过透视确认保持所需的方向。作者通常将钻垂直于第一跖骨骨干放置。这使得截骨部位略偏向远端，并且随后跖骨因外侧平移而产生的延长可弥补钻造成的2mm骨损失（图2）。将钻穿过外侧皮质，然后使用手部的旋转操作在相同方向上完成背侧和跖侧的截骨（图3）。触摸截骨部位以帮助定位并确认截骨完成。图3. 截骨是一种以皮肤切口为旋转支点的旋转操作。跖骨头移位：截骨完成后，将一个骨膜剥离器、止血钳或其他移位装置通过切口插入截骨部位，并向近端推进到第一跖骨的髓腔内（图4）。这使得跖骨头向外侧移位，并拉伸软组织和骨膜以促进矫正。除了向外侧移位，还对跖骨头进行旋转操作，可手动旋转拇趾或使用插入跖骨头的克氏针作为操纵杆（图5）。图4. 将骨膜剥离器或类似器械通过截骨处插入，并穿入近端髓腔，以使跖骨头移动到矫正畸形所需的位置。图5. 横向截骨后，跖骨头可轻易旋后（右图）以矫正冠状面畸形。第一根导针放置：对于空心螺钉固定，首选在跖骨内侧基底的近端起始位置放置第一根导针。这使得该螺钉能够双皮质固定近端跖骨，在跖骨头有较大外侧移位的情况下，这种位置能使最终结构具有更大的刚性。第一跖骨内侧基底有一个倾斜的小平面，是放置初始导针的理想位置。该平面与跖骨内侧骨干的倾斜度相比，是一个理想的表面，有助于在向远端推进导针时避免导针滑动。导针以这样的角度推进，以确保在第一跖骨外侧皮质（理想情况下在截骨部位近端1cm处）以及畸形矫正后的跖骨头外侧半部分都能接触到。除了在足部轴向平面正确放置初始导针外，还使用外侧透视图像确保在矢状平面的正确轨迹。畸形矫正操作：矫正操作是跖骨头的旋前、外侧移位、内翻和旋后动作的组合。通过将一个复位装置（例如Sayer骨膜剥离器、Kelly钳）插入截骨部位并向近端推进到髓腔内来完成这一复杂操作，从而使跖骨头向外侧移位。同时，将拇趾保持在内翻位，大致与复位装置平行，以抵消在外侧移位过程中跖骨头向外翻方向移动的趋势。最后，通过旋转操作将拇趾旋后以矫正籽骨位置。通过将一根克氏针插入跖骨头，使其平行于截骨部位，可促进跖骨头的旋后操作（图6）。图6. 跖骨头导针（红色箭头），可作为操纵杆使跖骨头旋后。髓内器械使跖骨头向外侧移位（绿色箭头）。近端空心螺钉的导针（黄色箭头，注意近端起始点以及在近端跖骨的双皮质固定）。后续操作：一旦跖骨头复位，先前放置的导针可推进到跖骨头内进行临时固定。然后在第一根导针远端约1cm处放置第二根导针，并使其平行。测量导针长度并进行钻孔以容纳相应的螺钉。在钻孔之前，可将导针向远端穿过足底并使用止血钳夹住，以防止在钻孔过程中不慎移除。然后放置合适长度的螺钉，并通过临床检查和透视确认复位情况。截骨部位和轨迹选择：在透视下选择Akin截骨的部位和轨迹。在近节趾骨内侧矢状线中央做一个3-5mm的切口，进行钝性分离至骨皮质。将骨膜向背侧和跖侧掀起。将钻插入骨头，通过透视确认位置和方向。然后将钻推进到（但不穿过）外侧皮质。在注意保持外侧皮质完整的情况下，使用旋转操作在相同方向上完成背侧和跖侧的截骨。在截骨远端的近节趾骨上施加一个内翻力以确认截骨闭合。注意避免外侧皮质骨折。导针和螺钉固定：在保持位置的情况下，在透视引导下，将一根用于2.5mm螺钉的导针放置在近节趾骨内侧基底，向远端推进超过截骨部位，最后刚好穿过近节趾骨外侧皮质。测量螺钉长度，将导针向远端推出外侧拇趾并使用止血钳夹住。对导针进行钻孔，然后固定截骨部位。或者可将导针和2.5mm螺钉通过近节趾骨远端部分放置，向近端推进超过截骨部位并进入近节趾骨基底（图7）。图7. 最终结构示意图展示截骨方向、畸形矫正和螺钉固定。切口和操作：在足背拇长伸肌腱外侧，直接在第一跖趾关节上方做一个切口。将刀片推进到第一跖趾关节并旋转，使其平行于第一跖趾关节。为避免过度矫正，首先将刀片向外侧推进以松解外侧关节囊，然后向近端推进以松解籽骨悬韧带复合体，最后向远端推进以松解拇收肌腱。在逐步松解过程中，对拇趾施加一个轻柔的内翻力，可感觉到每次松解的情况。通过临床和透视评估确认充分松解。操作方法：可使用一个2.9mm的楔形钻通过截骨切口去除截骨部位近端跖骨的多余骨头。将钻向近端推进到第一跖骨的髓腔内，使用钻去除多余骨赘，直至完全去除或使其变薄到可以通过手指按压减小突出程度。或者可使用一个2mm的钻通过远端跖骨螺钉切口切除骨赘，然后可手动将其压缩到髓腔内（图8）。对于较大的跖骨头，通过该技术可实现外侧平移和旋后，但很少需要切除内侧隆起。如果需要，可将一个2.9mm的楔形钻通过截骨切口，平行于足部内侧边界推进到内侧隆起，然后使用从背侧到跖侧的清扫动作去除多余骨赘。可通过手指按压挤出骨泥，并用锉刀或冲洗去除残留骨屑。切口关闭：用单根缝线或无菌胶带关闭切口，并用纱布包扎伤口。可在第一趾蹼间隙放置一块生理盐水浸湿的纱布，并缠绕在内侧前足周围以保持位置。图8. 跖骨截骨近端的隆起可通过使用皮质钻将其“截断”，并将其作为骨移植物植入截骨部位。并发症：一般来说，MIS拇外翻手术的风险与开放手术相似。伤口并发症和感染率可能显著较低，这可能是由于切口更小和软组织剥离更少。术后管理：采用加压敷料，患者可立即在术后前足减压鞋或短步行靴中负重。手术敷料保留到第一次术后随访，通常为5-7天（图9）。一旦伤口愈合，患者可开始家庭物理治疗计划和关节活动度练习。很少需要正式的物理治疗。患者可在2-4周时更换为带有碳纤维鞋垫或其他硬底的运动鞋。截骨技术比较：尽管Chevron和Akin截骨术是第三代微创技术的主要方法，但文献中描述的大量技术凸显了在尝试使用Chevron截骨术实现强固定时可能遇到的困难。本文所述的横向跖骨截骨技术更简单，并且与微创Chevron截骨术相比，提供了相等或更好的固定效果。一项生物力学评估比较横向和Chevron截骨术发现，如果在Chevron截骨术的情况下，外侧螺钉放置得过于跖侧，可能会错过截骨部位近端的外侧皮质。此外，由于截骨几何形状导致骨量减少，可能会降低的固定稳定性。这可能会带来诸如外侧壁骨折、截骨塌陷和术后矫正丢失等风险（图10）。横向截骨术的几何形状可能减轻这些风险。此外，多项生物力学研究表明，在矫正拇外翻时解决旋转畸形的重要性。除了上述关于固定强度的优势外，横向截骨术由于其不受约束的性质，可能使旋转畸形矫正更容易。临床结果比较中利用横向截骨术的技术结果表明，在微创拇外翻手术中，横向截骨术优于Chevron截骨术。图10. 模型展示了采用Chevron截骨术时近端螺钉的外侧皮质穿孔情况。A，横向（左）和Chevron截骨术的前后位视图。B，横向截骨术中外侧螺钉的矢状位视图。C，Chevron截骨术中外侧螺钉的矢状位视图，显示外侧皮质固定受损。螺钉通过截骨部位穿出第一跖骨，影响了其固定效果。骨愈合：缺乏在截骨部位的压缩似乎与最佳骨愈合的原则相矛盾，最佳骨愈合原则突出包括压缩。然而，尽管有较大的平移、很少的骨对合和早期负重，MIS拇外翻矫正技术始终显示出可靠的骨愈合。我们推测这种看似矛盾的情况可能由多种因素解释，包括最小的软组织剥离以及保持外侧骨膜和血液供应。此外，推荐的螺钉结构（至少有一个螺钉在截骨近端双皮质固定）所提供的刚性内固定导致原发性骨愈合，表现为矫正后跖骨头近端外侧 “空白区域” 几乎没有骨痂形成以及有新骨形成（图11）。有斜头的螺钉是理想的，因为它们允许螺钉埋入而不影响皮质固定。非斜头的螺钉，即使是无头的，经常需要将螺钉凹陷以防止突出和软组织刺激。失去皮质固定可能随后导致固定失败。有大口径套管的螺钉有助于导针放置。图11. 横向跖骨截骨且跖骨头极度外侧移位6个月后的新骨形成（右图，绿色箭头）。未来发展：最近，通过开放的第一跗跖关节融合进行拇外翻矫正的兴趣再次兴起。这在很大程度上可能是由行业驱动的，基于手术系统的开发和发布，据称这些系统可简化手术并改善结果。除了可能在横向、矢状和轴向平面进行矫正外，该手术的支持者还提到能够通过第一跗跖关节矫正旋转中心的畸形（CORA）。然而，对中度至重度拇外翻畸形患者的X线评估显示，经常在面对较大的第1/2跖间角（IMA）时，CORA 位于第一跗跖关节的近端，甚至位于距舟关节的近端（图12）。在这种情况下，需要平移和横向平面旋转才能完全矫正IMA。第四代MIS拇外翻矫正中的跖骨截骨术不是通过CORA矫正IMA，而是相对远离CORA处理畸形。这需要按照既定的畸形矫正原则预测的跖骨头的强制平移。因此，这导致的是机械轴矫正（图13），而不是解剖轴矫正，从而中和横跨拇趾的内在和外在变形力，理论上导致长期的畸形矫正。微创拇外翻矫正是一项技术要求较高的手术，有一个陡峭的学习曲线。这个曲线可以通过外科医生的培训和实验室实践来变平缓。最近，许多骨科植入公司已经发布了术中导向器，这些导向器可能有助于畸形矫正和螺钉放置。对于培训经验较少医生，这些导向器简化了过程，并可能使学习曲线变平缓（图14）。图12.第一跖骨成角旋转中心（CORA）（相对于第二跖骨）位于距舟关节处，远在跗跖关节近端。在这种情况下，第一跗跖关节相对远离CORA，在此处进行矫正可能需要将第一跖骨基底向内侧平移。图13. 第四代微创拇外翻矫正术后畸形的机械轴矫正。第一跖骨/第二跖骨机械轴的正常化使拇趾上的内在和外在畸形力正常化。图14. Arthrex拇外翻微创矫形系统导向器。本文介绍了一种用于矫正拇外翻的第四代微创技术。通过结合第二代MIS中使用的横向截骨技术和第三代MIS的螺钉内固定系统，能够在所有平面上实现可靠的畸形矫正，并提高刚性内固定的可重复性。从手术操作上来说，本文所描述的方法可能比标准的第三代技术更容易实施，并且具有术后结构可能更强的额外优势。总体而言，这种第四代技术很有希望成为拇外翻矫正的主要治疗方法，具有良好的应用前景。
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