引言
踝关节骨折和脱位是急诊科常见损伤。这些急性损伤损伤不仅给患者带来剧痛和不适，还可能引发如皮肤和皮下组织坏死、关节软骨损伤、神经、血管及肌腱损伤等并发症。急诊处理需要迅速将移位的踝关节骨折复位。复位目的是通过恢复距骨在踝穴下的位置，减轻对周围软组织的压力，实现解剖复位，这对关节和软组织最为有利。操作旨在逆转移位，通过屈膝放松腓肠肌-比目鱼肌复合体，然后根据远端骨折块的移位方向进行手法复位。对于不稳定踝关节损伤，骨折稳定需进一步采用石膏固定或手术内固定。本文介绍一种国外学者提出的重力辅助复位踝关节（Gravity Assisted Reduction of Ankle，GARA）骨折技术，与传统手法复位技术对比，在减少静脉镇静需求和人力方面具有优势，且复位效果与传统手法复位技术（TMR）相似。
GARA技术操作过程
准备阶段
患者需保持放松且配合的状态。首先给予口服镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬、磷酸可待因等，必要时补充阿片类药物（口服吗啡或静脉吗啡）。对于有意识的成年患者，若疼痛程度为中重度，可额外使用吸入性镇痛药。
在急诊骨科操作前拍摄普通X线片，以明确踝关节骨折类型、评估损伤复杂性（如判断是否为Pilon骨折、Bosworth骨折）以及是否存在相关损伤（如距骨骨折、距下关节骨折脱位等）。
患者体位调整
根据X线片确定患者体位，若为后外侧脱位则采用俯卧位，否则采用侧卧且患肢向上的体位。
调整患者体位时，将膝关节和髋关节屈曲约10-20度，以放松腓肠肌-比目鱼肌复合体。在小腿近端下方提供牢固支撑，使患肢踝关节悬于床尾。
▲图示患者侧卧位，患侧向上，小腿下方提供牢固支撑，患肢踝关节悬于床尾。
复位过程
给予患者足够时间（5-10分钟）放松，期间可按需使用吸入性镇痛药，同时保持相应体位。此过程中，作者观察到踝关节通常会逐渐自行复位。
若踝关节未完全复位，必要时可通过向内向下旋转握住大脚趾并施加外侧压力来辅助完成复位。整个过程中患者保持清醒，无需特定监测。
▲图示通过向内向下旋转握住大脚趾进行进一步复位操作。
当判定踝关节畸形已复位（通过观察及触摸内踝周围无间隙感确认），开始制作小腿石膏托。在石膏固化时，进行轻柔的塑形和固定，以保持踝关节中立位。
复查与后续治疗
完成石膏固定后进行复查X线片，根据检查结果以及患者的损伤类型和个体因素，后续治疗可选择继续使用石膏固定，或者进行手术稳定治疗。
▲图示旋后-外旋型踝关节骨折复位前的X线片。
▲图示旋后-外旋型踝关节骨折复位后的X线片。
▲图示旋前-外旋型踝关节骨折复位前的X线片。
▲图示旋前-外旋型踝关节骨折复位后的X线片。
▲图示旋前-外展型踝关节骨折复位前的X线片。
▲图示旋前-外展型踝关节骨折复位后的X线片。
▲图示评估踝关节复位质量的放射学参数。内侧间隙（MCS）：踝穴位X线片上，内踝尖端与距骨内侧关节面之间的距离（正常<5.3mm）。胫腓骨间隙（TFCS）：胫骨远端关节面与腓骨内侧之间的距离（正常<4mm）。腓骨长度差异（FLV）：腓骨尖端相对于胫骨平台的位置差异（正常 ±2.6mm）。
▲图示评估踝关节复位质量的放射学参数。距小腿关节角（TCA）：在胫骨远端关节面绘制的线与连接内外踝尖端的线之间的角度（正常4-15度）。
▲图示评估踝关节复位质量的放射学参数。距骨倾斜角（TT）：沿距骨穹窿顶的切线与沿胫骨远端关节面的切线之间的夹角（正常-1.5至+1.5度）。
GARA技术与TMR技术的比较
优势
减少静脉镇静需求：TMR患者需要静脉镇静和监测，而GARA无需静脉镇静，仅使用口服镇痛药及必要时的吸入性镇痛药，降低了因静脉镇静带来的风险。
所需人员少：TMR平均需要4人操作；而GARA技术仅需2人，提高了操作效率，减少了人力成本。
患者舒适度较高：GARA技术利用重力辅助复位，患者在相对舒适的侧卧或俯卧位下进行操作，无需像TMR那样进行复杂的手法牵引和对抗牵引等操作，减少了患者在复位过程中的痛苦。
学习曲线短：鉴于GARA技术操作简单，作者认为其可由创伤骨科经验较少的人员操作，对医师的经验要求相对较低。
劣势
适用骨折类型有限：GARA技术不适用于旋后-内收型踝关节骨折，因为该技术在踝关节内侧缺乏复位支撑，而TMR技术则没有此限制，可应用于更多类型的踝关节骨折。
对患者状态有要求：GARA技术需要患者能够配合侧卧或俯卧位，如果患者不配合或无法保持相应体位（如儿童），则无法采用该技术。
可能存在复位不完全情况：虽然整体复位成功率与TMR相当，但在一些特殊情况下，GARA技术可能出现复位不完全。可能是由于软组织嵌入、挛缩或早期骨痂形成等原因，GARA技术对于某些复杂或陈旧性骨折的复位效果可能不如预期。
参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。
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