引言
距下关节脱位是指距跟关节和距舟关节完全脱位而失去关节匹配。尽管该损伤相对少见，但却是骨科急症，因为如果不及时复位或复位失败，距骨有发生缺血性坏死、软骨损伤以及可能出现神经血管损伤的并发症。
流行病学
距下关节脱位，也称为距周脱位，是相对少见的骨科损伤，约占所有脱位的 1 - 2%，占所有创伤性足损伤的 1%。距下脱位占所有距周损伤的 15%。多种损伤机制可导致距下关节脱位，其中交通事故占 43.7%，跌倒占 32.9%，运动损伤占 19.2%，其他原因占 4.2%。男女比例为 3:1，平均发病年龄为 33.8 岁。61% 的病例发生在右足。
分型
距下关节脱位主要有四种类型：内侧、外侧、前侧和后侧，根据足相对于距骨的位置进行分型。内侧脱位通常由低能量创伤引起，最为常见，占病例的80-85%，而外侧脱位占15-20%。后侧脱位（占2.5%）和前侧脱位（＜1%）较为罕见。
解剖
距下关节复合体由两部分组成：距跟关节，由后部的距骨面与跟骨面契合形成；距舟关节，位于前部。凸形的距骨头与凹形的舟骨关节面的组合增加了稳定性。除了骨结构外，韧带在距下关节的稳定性中起着重要作用。跟腓韧带是距下关节内翻时的主要稳定器，而距跟韧带在外翻时起相同作用。关节囊与其他内侧和外侧韧带相结合，在距下关节稳定性中起次要但仍重要的作用。传统上认为距骨的血液供应是逆行的，但也存在良好的顺行供应。主要血液供应来自胫后动脉，通过跗骨管动脉供应，以及供应距骨体和后部的三角支。胫前动脉通过足背动脉供应距骨头和颈部的前部。腓动脉通过跗骨窦动脉供应距骨头和颈部，并与跗骨管动脉相通。在距下脱位伴有距骨颈骨折的情况下，三角支可能是唯一剩余的供应，应避免内侧剥离和软组织剥离以降低缺血性坏死的风险。
损伤机制
内侧距下脱位是由低能量损伤机制引起的，其中足部被迫跖屈和内翻。这导致距骨颈围绕载距突铰链并旋转，从而导致外侧距舟韧带和关节囊破裂。外侧距下脱位是由高能量损伤机制引起的，例如交通事故或从高处坠落。足部强力背屈和外翻，导致距骨头在跟骨前部旋转，随后距舟韧带破裂，并可能延伸至三角韧带并使其破裂。
▲图示一例外侧距下关节脱位踝关节X线表现，红点为距骨，蓝点为足舟骨。
诊断
所有因高能量损伤患者到急诊科就诊都应按照高级创伤生命支持原则进行评估。对足部神经血管状况进行彻底评估非常重要。应检查足部是否有开放性伤口、骨折张力性水泡、皮肤张力和瘀斑，因为这些是软组织受损和感染风险增加的指标。
通常根据足部的位置在临床检查中怀疑距下关节脱位。在内侧距下关节脱位中，通常表现为 “马蹄足” 外观，后足内翻，前足内收和旋后，距骨头可在外侧触及。在外侧距下关节脱位中，后足外翻，前足外展，出现 “扁平足” 畸形，在某些情况下距骨头可在内侧触及。在前侧和后侧亚型中，可能没有明显畸形，诊断需通过X线或CT扫描。
对于明显的距下关节脱位患者，在进行X线片检查之前应进行紧急闭合复位。高达 76%的病例可见相关隐匿性骨损伤，因此所有病例都需要进行CT扫描和三维重建，以诊断相关隐匿性骨损伤并评估复位的充分性。在急性期通常不需要MRI检查，但如果怀疑有骨软骨损伤、肌腱或韧带损伤，可在后期进行检查。
▲图示一例内侧距下关节脱位患者入院时的大体照片，显后足内翻，前足内收和旋后，距骨头可在外侧触及。
▲左踝关节正位X线片显示内侧距下关节脱位。注意距骨头压迫外踝及后足区域周围的皮肤。
▲图示一例开放性外侧距下关节脱位患者在急诊科就诊时的大体照片，后足外翻，前足外展，踝关节及足内侧皮肤撕裂，距骨头外露。
▲左踝关节正位X线片显示外侧距下关节脱位伴腓骨远端骨折和胫距关节半脱位。注意距骨头压迫踝关节内侧周围的皮肤。
▲图示a. 踝关节矢状位CT扫描显示距骨外侧突骨折。这些损伤在普通X线片上很容易被遗漏。还要注意后方的皮下气肿。该患者表现为开放性外侧距下关节脱位。b. 冠状位CT扫描显示距骨外侧突骨折和皮下气肿。
▲外侧距下关节脱位中胫后肌腱卡压的示意图。胫后肌腱的卡压会增加急诊复位的难度。
治疗
治疗的短期至中期目标是减少进一步的软组织损伤、降低神经血管损伤的发生率、降低进一步软骨损伤的风险，并识别和治疗任何相关的距周损伤。长期目标是获得一个稳定及无痛的距周关节。
▲距下关节脱位患者的处理流程图第一步为患者表现与诊断：表现为孤立的踝关节或后足创伤性畸形。评估神经血管状态，X线片确诊为距下关节脱位。
第二步为损伤类型判断闭合性损伤：在急诊科尝试紧急闭合复位并重新评估，若成功，应用膝下石膏板固定，确认复位充分后拍X线片，之后按开放性骨折指南处理，进行CT扫描评估隐匿骨折。若复位成功且距下关节不稳定，可进行经皮克氏针固定或石膏固定；若复位失败，全麻后在透视下进行紧急闭合复位，若仍不成功则进行切开复位及克氏针固定或外固定架固定，对任何已确定的相关骨折计划确定性治疗。
开放性损伤或存在血管损伤：按开放性骨折治疗指南处理，成功复位后若有明显污染或神经血管损伤行急诊清创，关节不稳定时应用外固定架或克氏针固定，稳定时用石膏固定，术后约4周拆除克氏针和/或石膏。
▲图示患者闭合复位及经皮克氏针固定后为距跟关节和距舟关节提供稳定性的术中透视图像。
▲图示闭合复位及经皮克氏针固定后的术后X线片。
预后
在及时成功复位且固定不超过4周的单纯闭合性距下关节脱位中，结果通常良好。这就是为什么强调早期识别和紧急复位的原因。距下关节脱位的不良预后因素包括开放性损伤、相关骨折和延迟成功复位。外侧距下关节脱位的预后比内侧距下关节脱位差，因为涉及的高能量创伤导致开放性损伤和相关骨折的发生率更高。
距下关节脱位特有的早期并发症包括软组织缺血和因绷紧导致的皮肤破裂、足部筋膜间室综合征、神经血管损伤以及开放性损伤的感染。
晚期并发症包括距下关节僵硬，足部内翻和外翻，以及因长期固定导致的踝关节僵硬。创伤后距下关节骨关节炎是最常见的并发症，发生率为16-89%，如果症状明显，可能需要长期进行距下关节融合。其他长期并发症包括距骨缺血性坏死，风险从闭合性孤立性距下关节脱位的0%到开放性脱位的高达50%不等。还应告知患者复杂区域疼痛综合征和持续不稳定的风险。
在持续不稳定的情况下，经过适当的临床评估、应力X线片、CT扫描和MRI扫描后，可考虑进行内侧或外侧韧带重建。在严重持续的距下关节不稳定伴有相关距下关节关节炎的情况下，如果对线保持良好，距下关节融合术是一种可行的治疗选择。
要点
距下关节脱位虽然不常见，但仍是一种容易被遗漏的骨科急症。
距下关节脱位主要有四种类型，其中内侧脱位最为常见。
参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。
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