引言
跟骨关节内骨折通常伴有较高的并发症发生率和不良预后，这些问题既源于距下关节的退行性关节病，也与相关畸形有关，治疗的目的是实现关节面的复位，台阶小于2mm，恢复高度，恢复Bohler角并纠正力线，同时最大限度地降低软组织并发症的风险。为了最大限度地减少软组织并发症并保留血运，人们对通过微创内固定的兴趣日益增加。这些技术包括跗骨窦入路（Sinus Tarsi Approach，STA）、关节镜的使用、经皮螺钉内固定或使用特定的微创钢板。其中，STA内固定已成为这些骨折的首选方法，其效果与扩大入路相当甚至更优，且软组织并发症更少。本文将结合西班牙骨科医生的经验，阐述经STA治疗跟骨关节内骨折的手术技术。
STA风险及优势
尽管STA在减少并发症、降低感染率以及缩短手术和恢复时间方面明显优于扩大入路，但其主要缺点是对距下关节的可视化有限，这对处理复杂关节内跟骨骨折经验不足的外科医生来说可能具有挑战性，并且可能导致关节复位不良，进而影响影像学和功能结果。使用STA时另一个关键因素是从骨折到手术的时间间隔，因为成功复位的关键之一是骨折块的活动性以及利用韧带整复间接复位骨折的可能性。因此，与扩大入路手术不同，STA手术应优选在创伤后的前7天内进行，甚至有研究表明在伤后3天内手术也未增加并发症发生率。初始创伤后的软组织状况将影响在第一周内通过STA处理骨折还是延迟手术的决策。骨折2周后，通过这种入路进行骨折复位非常困难，并且可能影响结果，此时可能需要考虑外侧扩大入路。本公众号也分享过跗骨窦入路治疗跟骨骨折的相关内容，链接如下。
骨折分型
1952年Essex-Lopresti的经典分型将这些骨折分为两种类型：第一种类型为 “舌形” 骨折，第二种类型为 “关节面凹陷” 骨折。随后，Sanders等人在1993年描述了一种多年来因其对手术规划的实用性和预后价值而被广泛使用的分型。2018年AO提出了其分型，该分型比之前的两种更全面，因为它允许选择合适的手术技术以及确定是否采用STA或扩大入路。根据AO分型，AO 82B（舌形）和 AO 82C1（Sanders II 型）骨折是STA的首选适应症。对于 AO 82C2（Sanders III 型）骨折，需要外科医生有经验并且进行良好的选择和规划，其中骨折线更偏外侧而非内侧的情况相对更容易处理。对于AO 82C3（Sanders IV 型）骨折，不适合采用STA切开复位内固定，但适合通过该入路进行一期关节融合。
图1 跟骨骨折的AO分型示意图。
STA手术技术
以下描述的手术技术基于精心的术前规划，包括理解和选择骨折类型，以及明白为什么、如何以及按什么顺序进行必要的步骤以纠正内翻、恢复高度、复位关节面和恢复Bohler角。手术主要遵循6个步骤：
步骤 1：手术室布局、患者和透视设备的摆放
在该手术中，患者、手术人员、透视设备和关节镜的摆放对于获得良好的透视图像以控制骨折复位和内固定至关重要。手术在全身麻醉下进行，患者侧卧于透光手术台上，健侧肢体置于前方，患侧肢体置于后方，放在透光支架或床单上。手术在驱血带驱血下进行。
图2 手术室布局。
手术需要三个基本的透视图像：侧位、外侧斜位（Broden位）和轴位（Harris位）。将透视机置于手术台约30-40°，位于患者后方并从头部进入。从这个位置，它不会干扰手术。为了观察后关节面和距下关节，使用Broden位透视，通过将腿部向外旋转30-45° 来实现。最后，为了获得纯轴位图像，只需将透视机旋转 90°。
图3 展示了手术室中患者、手术人员、透视设备的布局，以及如何通过移动透视机获得三个基本透视图（侧位、外侧斜位或Broden位、轴位或Harris位）。
步骤 2：复位跟骨后结节（应用外固定装置或牵开器）
这一步骤对于纠正后足内翻以及后续的关节面复位至关重要。如图4所示，压缩力会使跟骨后结节向近端和内翻方向移位。必须通过牵引和外翻来纠正这种内翻畸形。可采用多种方法，如跟骨牵引、从后侧插入Steinmann针或从外侧和内侧放置外固定器/牵开器。理想的系统是牵开器，也可以用外固定器替代，并且可以从足部的外侧和内侧放置。从内侧放置外固定器更舒适且有效，因为它不会干扰手术的操作，并且能更好地纠正跟骨后结节的内翻。
外固定器的作用不仅是纠正跟骨后结节的内翻，而且在牵引时，它可以将位于关节面骨折块之间的后结节拉开，避免在后续步骤中妨碍后关节面的复位。理解这一概念至关重要，因为如果不能拉开后结节，就无法复位关节面骨折块，因为后结节在物理上位于两个骨折块之间。这可能是无法实现满意关节复位的原因之一。最近端的钢针可以插入距骨颈或胫骨远端。跟骨的钢针必须垂直于跟骨结节插入。跟骨钢针必须双皮质插入，因为插入骨折疏松骨中的钢针可能在骨内移动，无法提供足够的力量来纠正畸形。钢针的直径理想情况下至少为5mm，否则容易弯曲并失去牵引力。一旦跟骨后结节复位，钢针从发散位置变为汇聚位置。通过透视来检查后足长度和内翻的矫正情况。
图4 展示了跟骨后结节在内翻畸形时受到压缩力的示意图，显示其向近端和内翻方向的移位情况。
图5 展示了外固定器在纠正跟骨后结节内翻的同时，通过牵引拉开后结节，为关节面复位创造空间。
图6 展示了如果后结节未被拉开，关节面骨折块无法复位的示意图，说明后结节对关节复位的阻碍。
图7 展示了插入外固定器钢针时的正确位置和方向，包括最近端钢针在距骨颈或胫骨远端的位置选择，跟骨钢针垂直于结节且双皮质插入，两根钢针的发散位置等。
图8 展示了跟骨后结节复位前后钢针位置的变化，从发散到汇聚，以及如何通过透视来评估复位情况。
步骤 3：跗骨窦入路
在标准的STA中，从外踝尖下方1cm处做一个切口，延伸至第四跖骨基底。在入路过程中会遇到腓肠神经的分支。在入路的下部和后部，会遇到腓骨肌腱鞘，无需打开。在距下关节后部使用一个Hohmann拉钩可以将肌腱从关节后部拉开。如果视野困难，入路可以在腓骨肌腱后方扩大。将这些肌腱向前牵拉进入后关节面的后部。充分暴露后可看到凹陷的后关节面和骨折的外侧壁。
图9 展示了跗骨窦入路的切口位置，从外踝尖下方1cm到第四跖骨基底，以及如何通过拉钩暴露关节后部。
图10 展示了通过跗骨窦入路暴露后看到的凹陷后关节面和骨折外侧壁的实际手术视野图像。
跗骨窦入路的改良
在跟骨骨折中，STA可以进行改良，以获得更好的跟骨后部视野，便于复位和钢板内固定。这种改良入路从外踝尖下方1.5cm处开始，沿着跟骨轴线，从第四跖骨基底延伸至跟腱前方。这个入路不影响皮肤血运，提供了跟骰关节、后关节面、跟骨外侧壁和大部分跟骨结节的广泛暴露。这种广泛的入路允许更大的手术视野，更容易进行复位，并且钢板固定比传统的STA更容易。
图11 展示了跗骨窦入路的改良方法，包括切口位置的改变以及所提供的更广泛的手术视野范围，与标准STA入路进行对比。
步骤 4：关节面复位和关节镜检查
关节面的复位技术因骨折类型而异。对于AO 82B型骨折，可进行间接复位，借助一根粗的克氏针。从跟骨后部插入这根克氏针，平行于骨折线并稍向外侧偏移。它应前进到舌形骨折块的后关节面。进行跖屈以减少跟腱的张力，然后用克氏针向下和向外侧施压，抬起关节面并将其向内侧恒定骨折块复位。可以使用骨膜剥离子来辅助骨折块的复位并保持其复位状态。直视下检查关节面的复位情况，并使用克氏针固定。
图12 展示了AO 82B型骨折间接复位时克氏针的插入位置和方向，平行于骨折线并稍向外侧偏移，指向舌形骨折块的后关节面。
对于AO 82C型骨折，复位必须通过STA直接进行。可以使用骨膜剥离子插入并抬起凹陷的关节面骨折块来复位骨折。在罕见的82C2型骨折且骨折线非常外侧的情况下，可以在手术台上重建关节，然后将这些骨折块复位到恒定骨折块上。一旦骨折块复位，用克氏针从外侧向内侧固定。
图13 展示了AO 82C型骨折的复位技术。
除了通过直视和透视来观察关节面的复位情况，常规实践中，可使用一个小关节镜来监视关节面复位情况。关节镜通过手术入路插入，它允许直接观察关节和更内侧的骨折线，可提供有关复位质量和螺钉加压效果。透视与关节镜相结合，与仅通过透视辅助的复位相比，显著改善了关节复位，并且手术时间比透视辅助的手术更短。这些数据证实了在跟骨骨折治疗中系统使用关节镜的重要性。
图14 展示了通过关节镜观察关节面复位情况的示意图。
步骤 5：关节面固定
后关节面的临时固定可使用空心螺钉导针。这些导针的方向将从外侧向内侧，入口位于外踝尖稍后方，远端方向约20-30°，目的是将后关节面固定到恒定骨折块，即载距突。方向通过三个透视方位检查。最终固定使用一枚或两枚3-4mm的空心螺钉。最终通过透视和关节镜检查骨折块的复位和加压情况以及螺钉的位置。
图15 展示了后关节面固定时空心螺钉插入位置、方向（从外侧向内侧，入口在外踝尖稍后方，远端有一定角度）以及与载距突的关系示意图。
步骤 6：跟骨后结节固定（轴线和长度）
最后使用直径大的空心螺钉固定跟骨后结节，直径在5-6.5mm之间。这些螺钉的任务是将跟骨后结节固定到跟骨前部。
螺钉内固定
对于AO 82B型（舌形）骨折，可以从骨折块后部，从上向下插入一枚螺钉，将舌形骨折块固定到跟骨后结节。通过后外侧经皮入路进行，方向向下，将舌形骨折块向跟骨后结节加压。为了固定跟骨后结节，从跟骨后部插入导针，指向足的第四趾方向。置入导针后，通过侧位和轴位投影检查导针位置，然后用两枚螺钉最终固定。
图16：AO 82B型骨折固定跟骨后结节的操作细节。
图17：跟骨经皮螺钉固定后的影像以及螺钉方向技巧。
图18：跟骨骨折固定的不同螺钉分别示意图。
钢板内固定
在固定后关节面后，作为固定跟骨后结节的替代方法，可以使用经STA插入的钢板固定。虽然有专门设计用于此入路的跟骨钢板，但也可以使用低轮廓非特异性钢板。使用钢板进行最终固定并不需要扩大切口。为了插入钢板，必须首先在旋转的外侧壁和腓骨肌腱之间创建一个小隧道。钢板将通过相同的入路插入，并通过腓骨肌腱下方的隧道经皮滑动。一旦通过透视检查钢板的最终位置，将开始放置螺钉，分别为后关节下方，跟骨后结节及跟骨前突的螺钉。钢板的主要优点是，首先，它可以加压跟骨外侧壁，其次，如果存在残余跟骨内翻，可以使用钢板将后结节拉近复位。首先使用一枚皮质骨螺钉，一旦骨和钢板接近，将用第二枚锁定螺钉固定后结节。如果内翻纠正，可以仅使用锁定螺钉固定。
图19 展示了经STA使用钢板内固定的过程，包括创建隧道、插入钢板、放置螺钉的位置和顺序，以及钢板如何纠正残余内翻等情况的示意图。
术后处理
在这个手术过程中，骨移植不是常规必要的。缝合使用3/0可吸收缝线。最后用柔软的厚敷料包扎，不需要使用石膏夹板。手术后可以立即进行踝关节屈伸活动。患者可以在术后第二天出院，并在7-10天复查。康复治疗后患者可以根据疼痛情况在6-8周开始逐渐负重。
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