引言
三踝骨折的治疗中，后踝骨折的手术固定一直存在争议。包括对后踝骨折块的大小和形态理解不足，以及术中如何解决后踝结构的可视化。目前的后踝修复技术包括间接或直接切开复位和内固定，但这些技术无法直视后踝关节面。最近，关节镜辅助ORIF已用于急性踝关节骨折，可提供直视下进行后踝骨折复位，并减少软组织创伤。本文介绍一种使用干关节镜技术的新型手术技巧，通过内踝骨折的同一切口，使用干关节镜协助复位后踝骨折。
手术步骤
以一例三踝骨折为例。患者体位采用漂浮体位。患肢大腿近端应用气囊止血带。首先处理外踝骨折，通过沿外踝后缘的纵向切口暴露外踝骨折，并用腓骨板以标准方式固定。再于内踝上做一个标准弧形切口，开始后踝复位和固定。注意保护隐静脉和神经。首先暴露内踝骨折，将其移位并作为关节镜观察通道。在距骨的三角韧带止点和胫骨远端各放置一枚克氏针，使用克氏针撑开器打开胫距关节。然后通过外侧切口，在腓骨肌腱和拇长屈肌之间制作一个复位窗口，注意保护腓肠神经。通过移位的内踝骨折插入2.7mm 30°关节镜，直接可视化关节内骨折块的复位情况。关节镜及透视监视下使用骨膜剥离子进行后踝骨折的复位，一旦复位满意，使用顶棒维持复位。然后通过后外侧入路置入2枚导针，根据骨折形态，两枚空心螺钉可通过腓骨和拇长屈肌肌腱之间的后窗口放置，或通过在跟腱外侧的单独切口放置。拧紧空心螺钉时，注意不要多度加压。通过 “压配” 技术固定后踝关节内骨折块。最后使用干关节镜技术进行检查，确保后踝拉力螺钉在骨折块中的稳定性后移除导针，然后以标准方式复位和固定内踝。最后，以标准方式对下胫腓联合进行应力试验和修复固定。
▲图示一例三踝骨折的术前（A）正位和（B）侧位X线片。
▲图示一例三踝骨折的术前计算机断层扫描（CT）图像，包括（A）轴位、（B）冠状位、（C）外侧矢状位和（D）内侧矢状位。
▲图示外踝钢板固定后的术中踝关节正位透视图像。
▲图示使用克氏针撑开器撑开开胫距关节的术中踝关节侧位透视图像。
▲图示（A）术中照片显示通过内踝切口，将关节镜置入撑开的胫距关节中探查后踝。（B）干关节镜图像，显示复位前的后踝关节内骨折碎片。
▲图示（A）术中进行后踝骨折复位的透视图像和（B）干关节镜图像，显示关节镜直视下骨膜剥离子复位压缩骨折块的图像。
▲图示（A）术中照片展示了通过外侧切口放置维持复位的顶棒并置入两枚导针。（B）术中侧位透视显示顶棒维持后踝骨折复位；（C）关节镜图像显示后踝骨折复位后关节面情况。
▲图示（A）侧位透视视图显示置入2枚导针。（B）侧位和（C）正位位透视图显示置入空心螺钉。
▲图示三踝骨折术后最终（A）正位和（B）侧位透视图像。
▲图示三踝骨折术后最终CT扫描图像，包括（A）远端轴位、（B）近端轴位和（C）矢状位。
总结
干关节镜技术的优势在于直视后踝骨折的复位，可以精确修复关节面，降低创伤后关节炎的风险并改善功能。尽管通过标准的后外侧入路可以直视关节外的后踝骨折部位，但可能难以获得关节面的充分复位，特别是复位后踝骨折中的压缩骨折块。与传统关节镜技术相比，干镜不存在液体渗出的风险。此外，任何外科医生都可以使用干关节镜技术，无需额外的培训。对于合并复杂后踝骨折的三踝骨折患者，都应考虑使用这种技术。
参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。
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