后踝骨折（PMF）位于胫骨远端关节面的后缘，常见于胫骨远端后外侧角，可单独发生，但多与内外踝骨折相关。传统上根据踝关节侧位X线片上胫骨远端关节面的骨折块大小（大于25%-33%）决定是否固定，但X线可能低估骨折块大小，CT扫描在评估中起关键作用。骨折形态、关节面台阶、距骨脱位和下胫腓联合不稳定等变量也与治疗决策相关。
多项研究表明，后踝骨折使用后侧钢板进行切开复位内固定（ORIF）在生物力学上比使用前后向（AP）或后前向（PA）螺钉更稳定。一些研究显示后外侧支撑钢板比AP空心螺钉有更好的影像学和功能结果。对于关节面骨折块≥15%的患者，后侧钢板、AP螺钉和PA螺钉在AOFAS评分和踝关节活动方面无差异；对于≤15%的骨折块，后侧钢板固定效果比AP或PA螺钉差，但该研究中后踝复位是在直视下进行，与经皮技术结果可能无法比较。2006年Strenge和Idusuyi对AP经皮技术进行改良，使用PA拉力螺钉，此后有多项研究探讨其安全性并提出改进，该技术是一种安全的替代方法，对肌腱和神经血管损伤风险低，适用于非粉碎性、轻度移位骨折和软组织脆弱的患者。传统AP螺钉技术：存在损伤胫骨和腓浅神经、拇长伸肌、胫前肌腱和胫前动脉的风险，可能无法提供足够的固定和加压，对于较小的骨折块，螺钉螺纹可能无法穿过骨折线。体位和体表标志：患者取仰卧位，同侧臀部垫高，对侧小腿放低，术前标记内外踝、关节面、跟腱以及导针入针点。导针入针点：在透视引导下，入针点通常在胫骨远端关节面外侧三分之一的上方，利用PVSL避免侵犯下胫腓联合，在踝关节前方做1cm纵向切口，解剖皮下组织至胫骨皮质，保护神经血管束和伸肌腱。PVSL（Posteromedial vertical syndesmotic line）：是指后内侧垂直下胫腓线，它代表了在踝穴位视图上的腓骨切迹的后内侧边界。![]()
▲图示PVSL示意图（白色箭头处）。
导针定位：使用导针套筒向后方的后踝骨折块中心推进，通常将套筒轻度抬起，以维持导针向下倾斜，当导针到达后踝后皮质后测量长度，将导针经过跟腱内侧或外侧并穿出皮肤，推进过程中可移动跟腱保护，踝关节跖屈确保跟腱松弛，将导针固定在蚊式钳上后再钻孔。▲图示术中透视图。可通过外侧入路，使用骨膜剥离子将后踝骨折块维持在适当位置。![]()
▲图示术中透视图。左图和中图：踝穴位和侧位X线片定位导针点。右图：侧位X线片显示导针到达后踝骨折块的后皮质。
前后向钻孔：用空心钻从前往后在导针上钻孔，穿透前后皮质，钻孔过程中从后方辅助维持复位后踝骨折。![]()
▲图示术中照片。左图：术中通过前方切口测量导针长度。右图：用蚊式钳固定克氏针，从前向后钻孔。
螺钉放置：助手抬起患肢，在导针后方出口处周围做小切口，钝性分离至后踝骨皮质，拧入半螺纹空心螺钉，从后向前直至螺钉头接触后皮质，通过踝关节侧位X线确认位置和长度，可选择使用垫圈，但考虑到损伤拇长屈肌腹的风险，不推荐使用。闭合伤口：冲洗伤口后仅需使用尼龙缝线缝合切口皮肤。
![]()
▲图示术中照片。从后外侧向前外侧拧入空心螺钉。
![]()
▲图示术中透视图。踝关节侧位X线片显示经皮后前向（PA）螺钉的最终位置（白色箭头）。
后踝骨折可单独发生或与内外踝骨折相关，经皮螺钉固定技术虽不如钢板固定稳定，但有其优势。理想的经皮螺钉内固定的适应征为非粉碎性、轻度移位且无继发性骨折块的后踝骨折，建议使用PA而不是AP固定治疗后踝骨折。
「推荐阅读」
「推荐书籍」
本文仅用于分享及学习，如有侵权，可联系删除。如有错误，欢迎批评指正。点赞，点分享，点在看，谢谢您的支持！![]()
