引言
跟骨骨折常由高能量创伤引起，多数患者有相似骨折分型，包括4个骨折块（载距突、后关节面、外侧壁、跟骨结节）和4种畸形（内翻畸形、后关节面塌陷、外侧壁增大、高度丢失）。手术治疗目标是解剖复位并维持正常力线，这里将介绍一种国外学者提出的一种微创螺钉内固定技术。当然，国内也有湘雅龙承教授提出的三步闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨骨折技术。
适应症
移位的关节内跟骨骨折需手术，但跟骨周围皮肤薄，高能量创伤后易出现伤口问题，故开放手术常需推迟至皮肤愈合，而微创手术可早期进行。
手术技术
患者取侧卧位（双侧骨折取俯卧位），从外侧向内侧在结节处置入粗克氏针维持跟骨长度并纠正内翻畸形，再从跟腱外侧向跟骨结节置入另一克氏针恢复跟骨Bolher角及Gissane角。在透视下进行复位操作后，在跗骨窦做2-3cm小切口，用骨膜剥离器抬高后关节面，确认复位满意后用螺钉固定。
共需4枚螺钉，第一枚从后关节面外侧向内侧（至载距突），经跗骨窦切口置入，推荐4.0mm埋头螺钉实现侧向加压；其余螺钉经皮置入，第二枚从跟骨结节内侧足底向后面置入，第三枚从外侧足底向内侧（至载距突）置入，这两枚用5.0-6.0mm无头螺钉，第四枚从后结节向前关节面置入。每枚螺钉的置入位置和方向不同，分别针对不同的骨折碎片和畸形进行固定。
▲图示学者提出的跟骨骨折治疗中的关键要素（1跟骨-4骨折块-4畸形-4复位-4螺钉-4X线），具体如下：
▲表1对跟骨骨折治疗中的相关要素进行了系统梳理和详细介绍，具体内容如下：
骨折涉及骨骼
明确指出骨折发生于跟骨（Calcaneus）。
骨折块构成
详细列出了4个骨折块，即载距突、后关节面、外侧壁和跟骨结节。
骨折导致的畸形
内翻畸形（Vars deformity）。
后关节面塌陷（Posterior joint facet collapse）。
外侧壁膨隆（Enlargement through the lateral wall）。
高度丢失（Loss of height）。
复位操作
解决内翻畸形：通过使用临时克氏线（temporary Kirschner wire）进行第一次复位操作。
解决后关节面塌陷：采用小切口（mini-open incision）。
解决外侧壁膨隆：同样使用小切口并通过第一枚螺钉维持加压。
解决高度丢失：利用第二根临时克氏线进行第二次复位操作以恢复跟骨Bolher角及Gissane角。
固定螺钉
第一枚螺钉：从后关节面外侧向内侧置入，方向是从后关节面到载距突，推荐使用埋头螺钉（head-screw），其规格为4.0mm，该螺钉经跗骨窦切口置入，主要作用是将后关节面固定到载距突上。
第二枚螺钉：从跟骨结节内侧足底向外侧置入，从跟骨结节到后关节面，规格为 5.0-6.0mm埋头空心螺钉，经皮置入，用于从下方（跖侧）支撑后关节面。
第三枚螺钉：从跟骨结节外侧足底向内侧置入，从跟骨结节到载距突，同样为5.0-6.0mm埋头空心螺钉，经皮置入，起到辅助固定的作用。
第四枚螺钉：从后结节向前关节面置入，从跟骨结节到前外侧骨折块，经皮置入，目的是维持跟骨长度。
评估复位的X线视图
足侧位视图（Lateral foot view）：用于评估后关节面的位移情况。
足正位视图（Anteroposterior foot view）：可评估前关节面和外侧壁膨隆情况。
Broden位视图（Broden view）：用于评估后关节面相对于距骨关节面的复位情况。
跟骨轴位视图（Tangential calcaneus view）：能够评估冠状面畸形并提示可能存在的内翻畸形。
▲图示在使用第一枚克氏针（K-wire）通过手法复位纠正内翻对线后，放置第二枚克氏针以复位跟骨结节。第三步进行跗骨窦小切口，并复位跟骨后关节面。
▲图中可见在腓骨肌腱上方的小切口（#）以及后关节面（*）的复位情况。根据载距突和前外侧碎片（**）维持复位。
▲图示术中复位操作过程中的透视图像。在侧位视图（A）中可以看到第一枚和第二枚克氏针（K-wire）。请注意，第二枚克氏针弯曲以复位跟骨结节。在（B）图中，可以看到后关节面也已复位并用螺钉固定。还将放置一枚克氏针以确保固定并从足底侧支撑后关节面。在轴位跟骨视图（C）中可以看到字母“A”图形，同时之前的内翻畸形也已复位（黄色虚线）。在侧位视图（D）中可以看到载距突和跟骨高度复位的情况。Broden位视图（E）评估螺钉置入后距下后关节面的复位情况。最后，第4枚螺钉可以从后关节面穿至前关节面以固定跟骨结节维持跟骨长度（F）。
参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。
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