引言
1984年，Delee等人将慢性下胫腓联合损伤定义为两类：显性或潜在性。显性损伤是指在普通X线片上下胫腓联合有明显分离的损伤，通常被骨科医生识别和治疗。潜在性下胫腓联合损伤是指在普通X线片上不明显的损伤，也被称为隐匿的下胫腓联合损伤。虽然存在多种治疗显性下胫腓联合不稳定的技术，但骨科医生普遍认为这些损伤需要手术干预。在潜在性下胫腓联合不稳定中，由于X线片未显示明显病变，损伤往往不能在急性期被识别，通常表现为慢性疾病。慢性潜在性下胫腓联合损伤代表一种特定且独立的病理情况，需要独特的治疗方案。本文将回顾慢性潜在性下胫腓联合不稳定的病理解剖、当前诊断方法和基于证据的治疗策略。
解剖
下胫腓联合由五条连接胫骨和腓骨远端的韧带组成。对该复合体的损伤通常被称为高位踝关节扭伤。解剖研究表明，随着下胫腓联合韧带的依次切断，下胫腓联合的分离程度会增加。下胫腓后韧带（PITFL）为下胫腓联合提供显著的强度，在背屈时处于紧张状态。下胫腓横韧带可以是位于PITFL下方的独立韧带，也可以是PITFL的向下延伸（图1）。最靠前的是下胫腓前韧带（AITFL），它起自胫骨远端的Tillaux-Chaput结节，止于腓骨远端的Wagstaff结节。AITFL在跖屈时处于紧张状态。骨间韧带（IOL）连接胫骨和腓骨，位于胫腓关节近端，而骨间膜连接胫骨和腓骨，从IOL到胫骨和腓骨的近端关节。当踝关节从跖屈移动到背屈时，下胫腓联合韧带允许腓骨向外旋转并向下平移，以适应较宽的距骨前部。这在整个步态周期中为踝关节提供稳定性。如果在背屈时对踝关节施加过度的外旋转力矩，腓骨将被迫与距骨一起旋转，下胫腓联合韧带会依次受损。因此，AITFL是最常受损的韧带。
图1、下胫腓联合的关节镜图像显示了稳定的下胫腓联合。在关节镜评估中，下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）和下胫腓横韧带（TTFL）清晰可见。AITFL = 下胫腓前韧带，PITFL = 下胫腓后韧带，TTFL = 下胫腓横韧带。
体格检查
慢性隐匿性下胫腓联合损伤的体格检查结果与急性下胫腓联合损伤的结果相似。检查包括下胫腓联合的触诊、小腿挤压试验、外旋试验、腓骨推拉试验和胶带试验（图2）。小腿挤压试验是在患者坐位，腿部悬空的情况下进行，以防止下胫腓联合稳定。在小腿中部挤压胫骨和腓骨，如果在下胫腓联合水平引起疼痛，则视为阳性试验。该试验也可以作为交叉腿试验进行，即让患者将患侧腿交叉放在健侧腿的膝盖上。当患者向下按压患侧腿膝盖时，如果引起疼痛，则为阳性试验。外旋试验也是在患者坐位时进行。检查者用一只手稳定下胫腓联合近端的腿部，然后在踝关节背屈的情况下向外旋转踝关节，这会使距骨较宽的部分进入踝穴。在下胫腓联合水平出现疼痛视为阳性。腓骨推拉试验也被描述为腓骨平移试验，是用一只手稳定踝关节高于下胫腓联合的水平，用另一只手将腓骨远端从前向后平移。在下胫腓联合出现疼痛视为阳性，但也可以触诊到平移或半脱位。胶带试验是让患侧腿跳跃，然后在下胫腓联合水平进行环形胶带粘贴或包裹后再次跳跃。当胶带稳定下胫腓联合后疼痛缓解，则为阳性试验。下胫腓联合触诊疼痛的敏感性最高（83%），而小腿近端挤压试验的特异性最高（89%-93%），外旋试验的阳性预测值最高（75%）。这些体格检查试验的准确性在很大程度上取决于检查者的技术，因此可能存在局限性。
图2、体格检查的照片：A，下胫腓联合触诊;B， 腓骨推拉检测;C，小腿近端挤压测试。D，交叉腿试验 。E-F，胶带试验。
影像检查
即使进行了详细的体格检查，慢性隐匿性下胫腓联合损伤的诊断仍然是一个难题。虽然下胫腓联合韧带的任何损伤都可能导致疼痛和残疾，但普通X线片往往无法显示损伤（图3）。从历史上看，在普通X线片上未受伤的下胫腓联合表现为在踝关节正位（AP）和踝穴位图像上胫腓间隙（TFCS）小于6mm，在踝关节正位图像上胫腓重叠（TFOL）大于6mm，在踝穴位图像上TFOL大于1mm。
图3、图示踝穴位X线片无法准确显示下胫腓联合复位。腓骨能够向前平移或旋转，而不会改变踝穴上看到的值。TFO=胫腓重叠。TCS=胫腓间隙。
应力位X线片虽可诊断，但需下胫腓联合有明显分离。Cotton试验对下胫腓联合更具特异性。动态超声是有前景的方法，但未与其他方法比较。MRI能描绘特定下胫腓韧带损伤，但与临床不稳定相关性不强。WBCT可通过体积测量检测细微不稳定，准确性受争议。关节镜是诊断金标准，但具侵入性，仅在临床怀疑时推荐使用（图4）。
图4、使用3mm球形探针的关节镜图像显示下胫腓联合分离。
治疗
手术治疗
1. 关节镜评估、清创和复位：许多慢性损伤手术治疗涉及关节镜评估、清创和解剖复位。在透视引导下用复位钳减少分离时，若旋转和平移未纠正，可能导致畸形愈合和慢性疼痛，且单独使用X线片评估复位不准确（图5）。
图5、不稳定的下胫腓联合的关节镜图像。在术中外旋应力测试期间，在腓骨和胫骨之间插入一个4mm的探针。
图6、X光片显示了因慢性隐匿性下胫腓联合不稳定而接受弹性固定治疗的患者示例。
图7、描述用同种异体移植物重建下胫腓联合韧带的不同选择的插图。大多数技术涉及下胫腓前韧带、骨间韧带或两者的重建。
4. 下胫腓联合融合：这是一种挽救性手术，适用于慢性显性下胫腓联合不稳定患者。如Sun等人对8名患者研究，部分患者恢复良好，但不建议用于健康或身体活跃患者（图8）。
图8、X线片显示慢性显性下胫腓联合不稳定并发下胫胫腓联合退行性改变的患者示例。融合术后踝穴匹配。
康复
尚未进行前瞻性研究和随机试验来评估下胫腓联合损伤的康复方案。最近的一篇文献综述发现，大多数医生对急性下胫腓联合损伤和修复采用一段时间的非负重治疗。在慢性潜在性下胫腓联合损伤的治疗仅涉及关节镜清创的研究中，允许早期活动和早期负重。在涉及下胫腓联合修复或重建的研究中，在固定方面情况不一，但都采用了4到6周的非负重期。
结论
慢性隐匿性下胫腓联合不稳定是一种独特的诊断，其中存在生理和临床不稳定，但在普通X线片上不明显。由于慢性踝关节疼痛的鉴别诊断范围广泛，需要进行详细的体格检查。包括超声、CT、负重CT和MRI在内的影像学方法已经过评估，具有较高的敏感性和特异性，但这些非侵入性方法都没有达到关节镜评估的准确性。对于关节镜评估发现有隐匿性不稳定且有肥大瘢痕组织证据的患者，建议仅进行清创。已经描述并评估了下胫腓联合水平的不稳定修复和重建技术，结果良好。尚未进行比较研究来确定仅清创与修复或重建治疗哪种更适合不同程度的不稳定。
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