引言
Pilon骨折是一种涉及胫骨远端关节面的骨折，常由高能量损伤引起。2018年AO骨折分型中引入了43B2.3亚型，即伴有中央关节面塌陷的Pilon骨折。传统的复位方法包括外固定、优先复位腓骨、前外侧入路和植骨等，但这些方法在治疗伴有中央关节面塌陷和胫骨前皮质完整的Pilon骨折时存在软组织损伤、无法直接解剖复位、手术空间受限等问题。国内学者介绍一种新的治疗伴有中央关节面塌陷的Pilon骨折的方法，即胫骨后开窗间接复位和加压技术。
手术方法
胫骨后开窗间接复位和加压技术的具体操作步骤如下：
1. 手术入路：采用后外侧切口和内侧入路结合微创钢板内固定。如病例1中，患者骨折块主要位于内踝、中央和后外侧区域，同时前外侧皮质完整，所以采用此手术入路。
2. 暴露相关部位：实施内侧微创钢板内固定切口，利用1/3管状板固定内侧骨块。 使用后外侧入路暴露胫骨后侧。
3. 开骨窗并复位：在关节面上方约2-3cm处创建一个骨窗，以距骨关节面为模板。 使用骨膜剥离子间接压缩，复位塌陷的关节面骨块。
4. 处理骨缺损：使用同种异体骨填充因复位近端胫骨而导致的骨缺损。
5. 固定骨折块：使用后外侧钢板有效稳定骨折块，手术过程中借助C臂透视确保胫骨远端关节面解剖复位。
▲图示胫骨后开窗技术示意图。在胫骨后侧开一个骨窗（A-B）。以距骨的上关节面为模板来复位塌陷的胫骨中央关节面骨折（C-D）。在骨缺损处进行骨移植（E-F）。使用1/3管状钢板对关节面和后侧骨块进行支撑和固定（G-H）。
病例介绍
病例 1：采用后外侧入路和内侧入路结合微创钢板内固定的手术方法，术后骨折愈合良好，踝关节功能恢复满意。
▲图示术前踝关节正位和侧位X线片（A-B）。CT扫描显示胫骨远端内踝、中央区域和后外侧涉及粉碎性骨折，前外侧骨皮质完整（C-F）。术中在胫骨远端后关节面上方开窗（G-H）。胫骨后开窗间接复位和加压后，术中及术后影像显示胫骨远端关节面复位良好（I-K）。
病例 2：采用分期手术方法，第一期进行创面清创、外固定和跟骨固定，第二期采用后外侧入路进行骨折复位和内固定。术后骨折愈合良好，踝关节功能恢复满意。
▲图示病例2中的左踝有开放性骨折，骨折端外露（A）。X线显示左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（B-C）。CT扫描显示左侧胫腓骨远端粉碎性骨折，胫骨远端中央关节面塌陷，前皮质完整（D-F）。手术中采用外固定架固定骨折端，术中透视明确力线恢复良好（G-H）。术中外固定架大体照（I）。一期术后CT显示关节面部分复位，但中央区域仍残留部分塌陷（J-L）。
▲图示二期手术采用胫骨后开窗间接复位和加压后，术中透视胫骨远端关节面复位良好（A-B）。采用外固定结合克氏针固定胫骨远端骨折（C-D）。使用皮肤牵张器闭合胫骨内侧伤口（E-F）。术后X线显示骨折端力线恢复良好，关节面复位良好（G-H）。术后6周的CT扫描显示关节面复位和力线良好（H-K）。
结论
胫骨后开窗间接复位和加压技术可有效复位Pilon骨折的中央塌陷骨块，患者术后踝关节功能恢复良好。该技术具有软组织损伤小、可同时处理腓骨骨折和胫骨关节面、手术操作方便等优点，尤其适用于伴有完整前外侧皮质和中央关节塌陷的Pilon骨折。
参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。
「推荐阅读」
「推荐书籍」
