上周末去参加了一个聚焦肠癌肝转移的学术会议，大咖云集，陈功教授从胃肠外科教授角度、邢宝才教授从肝外科角度、陈治宇教授从肿瘤内科角度分别讲解结直肠癌肝转移的治疗
一上午的会议，跟着大佬们一起学习、复盘，收获满满，将听课体会做个小结
肠癌肝转移还需要做手术吗？
答：需要！如果肝转移达到可完全切除，尽量手术，可明显延长患者生存。如果能达到NED状态，有希望治愈。这是一个理念问题，不但很多患者及家属认为肝转移了就是扩散了，没得治了，只能化疗了，而且很多医务人员也没有对肠癌肝转移有手术治疗的理念，需要进一步推广
2.所有的肠癌肝转移都做手术吗？
答：那倒也不是。手术+局部治疗不能达到完全切除的，那就不做。比如肝脏转移灶像撒了一把芝麻一样的，那就别折腾了。
3.肝转移灶多少个能切？多少个就不能切了？
答：以前认为4-6个差不多，现在数目已经不是问题，只要剩余肝体积足够就行。看到展示的两个病例都是15个病灶以上的，转化治疗后手术+局部消融，也都达到了NED状态
4.肝转移除了手术，还有什么局部治疗手段？
答：消融，放疗，HAIC，TACE（前两者用的更多一些）
5.初始可切的肠癌肝转移，如何评估肝转移术后复发风险？
答：CRS评分只适用于初始可切患者，
包括以下5项参数，每符合1项计1分（0~2分为CRS低评分，3~5分为CRS高评分）：
⑴ 原发肿瘤淋巴结阳性；
⑵ 同时性肝转移或原发灶切除后无病生存时间<12个月；
⑶ 肝转移肿瘤数目>1；
⑷ 术前CEA>200 ng/mL；
⑸ 转移肿瘤最大直径>5 cm
评分0-2分，复发风险低，可以直接手术，不需要诱导化疗；
评分3-5分，复发风险高，需要诱导化疗
但CRS评分没有考虑患者的基因状态，需要后期综合考虑
6.初始可切的肠癌肝转移，化疗需要联合靶向吗？
答：目前指南里给的是化疗±靶向，如果是预后比较好的，容易切除的，建议不联合靶向；如果是切除困难，或者预后不良的（比如CRS评分高，转移灶4-6个，最大径≥5cm, CEA很高），应该联合靶向
7.初始不可切除肠癌肝转移，如何优化转化策略？
答：首先看瘤品，如果是dMMR/MSI-H的患者，POLE/POLD1突变患者，优先考虑单纯免疫治疗
如果是左半野生型，优先考虑FOLFOX+西妥昔单抗
如果是右半或左半突变，优先考虑三药+贝伐珠单抗（如身体可耐受）；如身体不可耐受，双药+贝伐
如果是BRAF突变型的，且转移灶较多，慎重考虑手术
现在还要考虑HER-2突变，KRAS G12C突变等，那第一次其实做个NGS我觉得还是有必要的，目前有一些针对胃肠道肿瘤的小套餐，价格和原来KNB检测也差不多
8.做转化治疗，化疗做多久后手术？
答：根据肿瘤负荷、基因突变情况综合觉得，一般是3-4个月，不建议做的太久，能切了差不多就动手，做太久化疗，黄肝、蓝肝的，肝脏毒性显著增加
围手术期前后基本就是半年化疗
9.肠癌肝转移，如果原发灶需要放疗，如何进行？
答：5Gy*5次，短平快解决
或者长程放疗50.4Gy/25F，单药卡培他滨同步强度不够，需要双药+靶向同步（个人考虑，直肠癌放疗，同步贝伐珠单抗是不合适的）
如果转化过程中没做放疗，术后都切干净了，NED了，肠癌又是N+，中低位，术后辅助放疗还有没有意义？（陈教授觉得要做早做，术前做，术后放疗主要是局部风险的降低，和全身的控制比起来意义就不大）
10.转化治疗后，是同期切还是分期切？先切肝转移灶？还是先切原发灶？
答：如果肝脏转化困难，好容易能转化可切，先切肝转移灶
我个人啊，也看到了ASCO今年的一篇报道，比较分期切除还是同期切除，由于同期切除的并发症多，且术后辅助化疗的时间会延迟，总体提EFS时间和分期切相比会缩短，但总体OS相当。那既然差不多，为什么不分期切更好呢
11.贝伐珠单抗联合化疗转化治疗，术前需要停药6周，如何处理？
答：为了避免撤药期间疾病进展，至少要保留原来的化疗方案，只能增加，不能减少。比如原来用的两药+贝伐，可以尝试贝伐撤掉后，改为三药联合贝伐。如果原来就是三药+贝伐，那就继续三药
12.如果同时肝转移，肺部寡转移，肝转移灶切除还有意义吗？
答：如果肝脏的转移灶是主要负荷，考虑到肺部转移灶发展缓慢，依然可以切除肝肝转移后，再对肺部做局部放疗或消融。切除的肿瘤负荷如果能占总体肿瘤负荷的80%已上，那这个局部治疗就是有意义的，可能能转化为患者总体生存期的提高
13.MRI评估肝脏转移灶一定是准确的吗？
答：不够的，需要结合术中超声造影，它能发现一些微小的病灶
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