可切除类Ⅲ期NSCLC（图7、8）
根据第 9 版 TNM 分期，Ⅲ期 NSCLC 可切除类是指T3N1、T4N0~1、部分T1N2b和T2N2，以及少部分ⅢB 期（指 T3~4N2，N2 为单一淋巴结转移且长径<3 cm，T4 为肿瘤长径超过 7 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估
手术耐受性评估
术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图和肺功能检查进行评估（1类推荐证据）。由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗（ 2A类推荐证据）。术前需排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件（心肌梗死、卒中等）、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等（ 2A类推荐证据）。高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎（ 2A类推荐证据）。
手术时机和方式
可能完全切除的驱动基因阴性肿瘤Ⅱ~ⅢB期患者可使用化疗或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（ 1类推荐证据）或特瑞普利单抗联合含铂双药化疗（1类推荐证据），对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，建议进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案（2B类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B类推荐证据）。
推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9 组淋巴结，左侧清扫 4L、5~9 组淋巴结（1 类推荐证据）。推荐整块切除淋巴结（2A类推荐证据）
手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1 类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状切除，尽量避免行全肺切除，推荐患者至有条件 的 大 型 医 院 进 行 此 类 手 术（2A 类 推 荐证据）。
ⅢA 期可手术的 NSCLC 完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1 类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于 N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现 EGFR 敏感基因突变的患者，可行埃克替尼、奥希替尼辅助靶向治疗（1 类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD‑L1 表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）。对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，建议进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案
不可切除类Ⅲ期NSCLC
Ⅲ期不可切除的 NSCLC 包括以下几类：根据第 9 版 TNM 分期，Ⅲ期不可切除 NSCLC 包括同侧多 枚 成 团 或 多 站 纵 隔 淋 巴 结 转 移［部 分 Ⅲ A（T1N2b）或ⅢB（T2N2b，T3N2b，T4N2）］；对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC（T1~4N3）］；不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）］。
局部晚期无法手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质下降，以及正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量
推荐根治性同步放化疗（1 类推荐证据）
（1）同步放疗：靶区为原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量；PET‑CT 图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或静脉增强禁忌证的患者。放疗剂量推荐根治性处方剂量为 60~70 Gy，2 Gy/次，但最佳放疗剂量仍不确定，>70 Gy 不推荐。临床常规采用三维适形放疗、调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT），但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应，质子重离子放疗不作为常规
（2）以铂类为主的同步化疗方案（1 类推荐证据）：①依托泊苷+顺铂；②长春瑞滨+顺铂；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；④紫杉醇类+顺铂或卡铂。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的常规化疗方案，也可采用每周低剂量化疗方案
序贯放化疗
若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗（2A 类推荐证据）。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据）。序贯化疗方案如下（1 类推荐证据）：（1）长春瑞滨+顺铂；（2）紫杉醇+顺铂或卡铂；（3）培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）。建议行 2~4 个周期评估后再行放疗
诱导和巩固治疗
（1）若无法耐受放化疗综合性治疗［患者一般情况差，伴内科合并症，体质明显下降和（或）患者意愿］，单纯放疗是标准治疗（ 2A类推荐证据）。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存（2B 类推荐证据），最佳放疗剂量不确定
（2）尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得放化疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A 类推荐证据）
（3）同步放化疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗（ 1类推荐证据）；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗（ 1类推荐证据）；若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗（2A 类推荐证据）
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文献来源
中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）. 中华医学杂志，2024，104(34):3175-3213. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240511-01092
