1）一线治疗①驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者（图1）
对于EGFR基因敏感突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐EGFR-TKIs治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替 尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美 替尼或贝福替尼（1 类推荐），优先推荐第三代EGFR-TKIs，奥希替尼联合培美曲塞和顺铂或卡铂方案也可以作为一线治疗选择（1 类推荐）
对于ALK 融 合 基 因 阳 性 的 Ⅳ 期 NSCLC 患 者 ，推荐ALK-TKIs 治疗，包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替 尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊鲁阿克或伊 奉阿克（1类推荐），优先推荐新一代ALK-TKIs
对于ROS1融合基因阳性的Ⅳ期 NSCLC患者，推荐克 唑替尼、恩曲替尼、瑞普替尼、安奈克替尼治疗（2A类推荐）
对于 BRAF 基因 V600 突变阳性的Ⅳ期NSCLC 患者，可选择达拉非尼联合曲美替尼治疗 （2A 类推荐）
对于 RET 融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择塞普替尼或普拉替尼治疗（2A类推荐）
对于 MET 外显子 14 跳跃突变阳性的Ⅳ 期 NSCLC 患者，可选择谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼或卡马替尼治疗（2A类推荐）
由于各种原因，一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者，应当选择含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗，对于无抗血管生成药物治疗禁忌证的患 者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗
此外，对于BRAF 基因V600 突变阳性以及 RET 融合基因阳性的患者，如无免疫治疗禁忌证，还可考虑含铂（顺铂或卡铂）两药方案联合ICI治疗。
在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活
②驱动基因阴性Ⅳ期 NSCLC 患者（图 2、3）：EGFR 基因敏感突变阴性、ALK 融合基因阴性或ROS1融合基因阴性的Ⅳ期 NSCLC 患者，美国东部 肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）功能状态（performance status， PS）评分为0～1 分，无论 PD-L1 表达状态如何，一线推荐治疗方案包括培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠 单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒 格利单抗/特瑞普利单抗（非鳞癌），或紫杉醇/白蛋 白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗（鳞癌），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗/斯鲁利单抗（鳞癌），或吉西他滨+铂 类+信迪利单抗（鳞癌）（1 类推荐）
如果 PD-L1（22C3 抗体）肿瘤比例评分（tumor proportion score， TPS）≥50%，一线可以推荐帕博利珠单抗单药治疗 （1类推荐），如果PD-L1 TPS（22C3抗体）≥1%且＜50%，帕博利珠单抗单药治疗作为一线备选方案 （2B 类 推 荐）；如 果 PD-L1 肿 瘤 细 胞（tumor cell，TC）≥50% 或 PD-L1 免疫细胞（immune cell，IC）≥10%（SP142 抗体或 SP263 抗体），一线可以推荐阿替利珠单抗单药治疗（1 类推荐）
对于各种原因无法一线应用ICI的患者，应当采用含铂（顺铂或卡 铂）两药方案化疗；对不适合铂类药物治疗的患者， 可考虑非铂类两药联合方案化疗。ECOG PS 评分 为 2 分的患者应考虑给予非铂单药化疗。对于合适的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌） 或重组人血管内皮抑素治疗。ECOG PS 评分≥3分的患者不建议使用细胞毒药物化疗，建议采用 最佳支持治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量
一线治疗结束时无进展的非鳞 NSCLC 患者可考虑培美曲塞或贝伐珠单抗维持治疗。一线联合免疫治疗的患者，也可考虑免疫联合培美曲塞维持治疗（1类推荐）
（2）二线治疗① 驱 动 基 因 阳 性 Ⅳ 期 NSCLC 患 者（图 1）：EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs，二线治疗时应优先应用 EGFR-TKIs；
对于一线应用吉非替尼、厄 洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和达克替尼治疗后耐 药且伴EGFR T790M基因突变的患者，首选奥希替 尼、阿美替尼、伏美替尼、贝福替尼、瑞齐替尼或瑞 厄替尼；
一线使用EGFR-TKIs出现寡进展或中枢神 经系统进展的患者，二线可在原EGFR-TKIs基础上联合局部治疗（2A类推荐）
对于一线应用奥希替 尼、阿美替尼或伏美替尼治疗后广泛进展的患者， 可再次进行基因检测以明确耐药机制，根据检测结果选择相应靶向药物或者全身化疗（1 类推荐）。
对于EGFR-TKIs治疗后广泛进展的非鳞NSCLC，可使用信迪利单抗联合贝伐珠单抗、培美曲塞和顺铂方案或依沃西单抗联合培美曲塞和卡铂方案治疗 （1 类推荐）
对于 EGFR 外显子 20 插入突变阳性 的Ⅳ期NSCLC患者，可选择舒沃替尼治疗（2A类推荐）
对于 MET 外显子 14 跳跃突变的阳性的Ⅳ期NSCLC 患者，可选择赛沃替尼（2A 类推荐）
对于NTRK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择恩曲替尼或拉罗替尼（2A类推荐）
克唑替尼一线治疗后进展的 ALK 融合基因阳 性Ⅳ期 NSCLC患者，如果为颅外的寡进展，可在克唑替尼治疗基础上联合局部治疗，也可更换新一代ALK-TKI 治疗；若为颅内进展或颅外广泛进展，建 议更换新一代ALK-TKI治疗，新一代ALK-TKI可选 择塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉 替尼或伊鲁阿克（1 类推荐）
若一线应用新一代ALK-TKI治疗后出现寡进展，可在原ALK-TKI基础 上联合局部治疗（2A类推荐）
如果一线应用阿来替尼或塞瑞替尼治疗后广泛进展，二线治疗可选择布格替尼（2A 类推荐）或全身化疗；如果一线应用 阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼或布格替尼治疗后广泛进展，二线治疗可选择洛拉替尼（2A 类推荐） 或全身化疗；如果一线应用布格替尼或洛拉替尼治 疗后广泛进展，二线治疗推荐应用全身化疗。对ALK-TKIs 治疗耐药的 NSCLC 患者，应尽可能再次 进行肿瘤组织活检和基因检测，根据不同的耐药突 变制定治疗策略
ROS1 融合基因阳性的Ⅳ期 NSCLC 患者，若一 线治疗应用克唑替尼、恩曲替尼或瑞普替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验
RET融合基因阳性的患者，若一线应用普拉替尼或塞普替尼治疗后进展，二线建议全身化疗，或参加临床试验
MET 基因 14 号外显子跳跃突变的患 者，若一线治疗应用赛沃替尼、谷美替尼、伯瑞替尼或特泊替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验
BRAF基因V600突变阳性患者，若一线应用达拉非尼联合曲美替尼治疗，二线建议全身化疗，或参加临床试验
NTRK 融合基因阳性患者，若一线应用恩曲替尼或拉罗替尼后进展，二线 治疗建议全身化疗，或参加临床试验
EGFR 基因20 号外显子插入突变阳性患者，若一线应用舒沃替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验。对于应用相应靶向治疗药物发生寡进展或中枢神经系统进展的患者，可继续应用原靶向药物 并联合局部治疗
②驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者（图2、3）：对 于驱动基因阴性、一线接受含铂方案化疗后进展的 患者，二线治疗推荐纳武利尤单抗单药（1 类推 荐）、替雷利珠单抗单药（1 类推荐）或其他化疗方案
（3）三线治疗① 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者（图1）：对于驱动基因阳性的Ⅳ期 NSCLC患者，如果一、二线治 疗未接受相应的靶向药物治疗，三线治疗推荐接受相应的靶向药物治疗；如果接受过相应的标准靶向 药物治疗且接受过 2 种系统化疗后出现进展或复 发，三线治疗推荐应用安罗替尼（1类推荐）
②驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者（图2、3）：对 于驱动基因阴性，既往接受过至少2种系统化疗后 出现进展或复发的患者，三线治疗推荐安罗替尼［35］（1类推荐）。对于ECOG PS评分为0～2分的Ⅳ期NSCLC患 者，在综合评估潜在的治疗风险和获益后，可给予二线治疗未用的治疗方案，如纳武利尤单抗单药、 替雷利珠单抗单药、多西他赛或培美曲塞（非鳞癌） 单药治疗等。在全身治疗基础上针对具体的局部 病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症 状、提高生活质量
2. 广泛期SCLC的治疗
广泛期SCLC应采用以化疗为主的多学科综合 治疗
（1）一线治疗（图 4）：一线治疗推荐的治疗方案包括：阿替利珠单抗+EC 方案（依托泊苷联合卡 铂），4周期联合治疗后阿替利珠单抗维持治疗；度伐利尤单抗+EC/EP 方案（依托泊苷+顺铂），4 周期联合治疗后度伐利尤单抗维持治疗；斯鲁利单抗+EC 方案，4 周期联合治疗后斯鲁利单抗维持治 疗；阿得贝利单抗+EC 方案，4～6 周期联合治疗后阿得贝利单抗维持治疗（1 类推荐）；贝莫苏拜单抗+安罗替尼+EC方案，4周期联合治疗后贝莫苏拜单抗联合安罗替尼维持治疗（1类推荐）；特瑞普利单抗+EC/EP 方案，4～6 周期联合治疗后特瑞普利单抗维持治疗（1类推荐）；替雷利珠单抗+EC/EP方 案，4 周期后替雷利珠单抗维持治疗；EP 方案；EC方案。IP方案（伊立替康+顺铂）和IC方案（伊立替 康+卡铂）作为可选方案（2A类推荐）
体能状态尚好、无远处转移或者远处转移控制良好且一线化疗效果较好［完全缓解（complete response， CR）或部 分缓解（partial response， PR）］的广泛期 SCLC 患者可考虑行胸部原发病灶放疗（2A 类推荐）；若确诊时无脑转移，建议MRI密切随访或行预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation， PCI）治疗（2A 类 推荐）；若确诊时有无症状脑转移，可考虑先全身治疗后行全脑放疗（whole brain radiotherapy， WBRT）；若确诊时有症状性脑转移，建议先行WBRT后再行 全身治疗（2A类推荐）
（2）二线治疗（图 4）：二线治疗推荐参加临床试验，或根据复发时间选择治疗方案，对于 6 个月 内复发进展、体能状态允许的患者，可选择的二线 治疗包括拓扑替康（1 类推荐）、伊立替康（2A 类推 荐）、紫杉醇（2A类推荐）、多西他赛（2A类推荐）、替 莫唑胺（2A类推荐）等单药治疗；对于6个月后复发进展的患者，建议采取原一线方案治疗，也可采用 其他药物治疗。但是对于既往应用 ICI 维持治疗6 个月后复发或进展的患者，不推荐重新使用 ICI联合化疗的方案，可考虑拓扑替康（1 类推荐）、伊 立替康（2A类推荐）等单药化疗
（3）三线治疗（图4）：对于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的患者，三线治疗建议选择安罗替尼（2A类推荐）
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文献来源
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会，中国医师协会肿瘤医师分会. Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2024版）. 中华肿瘤杂志，2024，46(07):595-636. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240311-00104
