定义
原发灶不明的颈部转移性鳞状细胞癌 （cervical metastatic squamous cell carcinoma of unknown primary，CMSCCUP）的病例数占所有头颈 部恶性肿瘤的比例低于5%。CMSCCUP 通常是指组织细胞学、病理学证实为颈部淋巴结转移性鳞状细胞癌，但经过系统的病史采集、体格检查、内镜 及影像学等检查，仍然无法明确原发病灶的颈部转移性恶性肿瘤
转移淋巴结部位
CMSCCUP 的转移淋巴结约 40% 位于颈 部Ⅱ区，为最常见的部位，该部位转移淋巴结常见的原发部位为鼻咽部、扁桃体、舌根部。其次为Ⅰ区和Ⅲ区，占 10%~20%，Ⅰ区常见的原发部位 为口腔、鼻腔、头面部皮肤，Ⅲ区常见的原发部位为喉、下咽。位于Ⅳ区和Ⅴ区者占5%~10%，其原发 部位常见于鼻咽、下咽、头皮。颈根部、锁骨上三角的淋巴结转移癌可能原发于肺部、食管、乳腺、胃 肠、卵巢，在男性则可能来源于前列腺或睾丸，详见表1
活检
粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB） 能够获得更多的组织量，有利于辨识淋巴结结构， 便于进行后续免疫组织化学检查和明确转移淋巴结 的病理亚型，因此CNB更适于CMSCCUP的诊断
内镜检查
包括鼻内镜、电子鼻咽镜、电子喉镜、耳内镜、 支气管镜、电子胃镜等，是发现CMSCCUP原发灶最重要的检查手段。内镜检查应由经验丰富的医师 完成，仔细观察鼻咽顶、咽隐窝、后鼻孔、扁桃体隐窝、舌根、梨状窝尖、环后、食管入口、喉室、声门下区等隐匿或通常情况下不易暴露的部位。与传统内镜相比，窄带成像、荧光成像等技术有助于发现白光下难以发现的微小及浅表病灶，有利于CMSCCUP原发灶的检出
影像学检查
相比于增强 CT，增强 MRI 具有良好的软组织分辨率，在CMSCCUP的诊断中通常作为增强CT的 补充用于鼻咽、舌根、上纵隔等部位的评估
PET‑CT 对筛查原发灶的敏感性高于增强CT， 有助于在增强CT结果阴性的情况下进一步筛查原发灶并进行定位，当原发灶位于扁桃体或舌根时，PET‑CT 能够提供更多的信息
对于PET‑CT提示的阳性病灶（以鼻咽、 腭扁桃体、舌根等部位较为常见），需要通过内镜检 查或术中检查进一步确诊
分子诊断
高危 HPV 相关口咽鳞状细胞癌的发病率近年来有显著增高的趋势。临床流行病学显示，绝大多 数高危 HPV相关口咽癌的转移淋巴结发生于颈部Ⅱ区和Ⅲ区，其原发部位大多位于腭扁桃体和舌根部，因此，推荐对所有穿刺和开放活检标本进行p16 蛋白免疫组织化学检查，有利于 CMSCCUP的原发灶定位
推荐对穿刺或活检标本进行原位杂交检测EB 病毒编码区域（Epstein‑Barr encoding region，EBER），EB病毒是鼻咽部鳞状细胞癌的常见病因， 因此EBER检测结果有利于判断 CMSCCUP的原发 灶位置。此外，血浆 EB病毒 DNA（EBV‑DNA）检测在诊断早期非角化鼻咽癌方面具有较高的灵敏性和特异性，且其与鼻咽癌新辅助化疗的有效性、放疗的敏感性和预后均显著相关，故建议将血浆EBV‑DNA 检测作为 CMSCCUP 原发灶筛查的重要 手段之一。研究表明，包括EBV衣壳抗原IgM抗 体（EBV‑VCA‑IgM）在内的多种EB病毒抗体均可在 血清中被检测到，但以单一抗体作为早期鼻咽癌诊 断标志物其特异性较低，可将多种抗体检测结果相 结合作为CMSCCUP原发部位的筛查指标之一。推 荐有条件的医疗机构对CMSCCUP样本进行分子诊断，以利于更准确地定位原发灶并对后续治疗提供有效的指导
全身检查及重要脏器功能评估
通过 CT、MRI、彩超等影像学检查手段对包括 脑、肺、肝、肾、骨、消化系统、生殖系统在内的全身 重要脏器及腋窝、腹股沟等常见淋巴结转移区域进 行仔细评估，可提高发现原发灶、全身转移灶的可能性，也有助于完善病变分期
术中活检和诊断性切除
回顾性分析显示， 运用内镜在手术中对上呼吸消化道进行直接检查， 有利于更好地暴露并观察隐匿部位，与此同时对可疑部位进行活检可以有效提高原发灶的检出率。推荐对体格检查、内镜、CT、MRI、PET‑CT等均未发现原发灶的患者进行有针对性的术中检查并合理活检
依据回顾性研究结果，当上述检查及检验手段仍无法确定原发灶位置时，可依据转移淋巴结的分区、分布以及患者意愿酌情行同侧或双侧腭扁桃 体、舌根扁桃体、舌根黏膜、鼻咽部组织切除活检术，以提高原发灶的检出率
分期标准
根据国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员 会（AJCC）TNM 第 8 版分期，p16 阳性或 EBER 阳性 的CMSCCUP分别被确定为口咽癌或鼻咽癌T0期。淋巴结分期则依据HPV和EBV状态的不同分别进行相对独立的分期，见表2~8
治疗
p16阳性的CMSCCUP参照口咽癌（T0 期）的治疗
荟萃分析显示p16 阳性的 CMSCCUP 预后显著优于 p16 阴性的患者，但是否需要进行个体化特别是降低强度的治疗 尚存在争议
EBER阳性的CMSCCUP参照鼻咽癌（T0 期）的治疗
对于 EBER 阳性或高度提示鼻咽来源（如咽后淋巴结受累）的SCCUP，局部放疗（包括鼻咽和双颈部）具有良好的局部控制率和生存率，而同期放化疗或诱导化疗后同期放化疗可用于N2‑3期的患者
p16或EBER阴性的CMSCCUP
可手术
颈淋巴清扫术是常规的治疗选择，有助于明确淋巴结分期，有效指导后续的辅助放疗或放化疗选择
口咽部是 SCCUP 最常见的发生部位，因此，ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区应作为常规清扫区域，其他有可疑阳性淋巴结的区域也应进行补充清扫。在完成高质量的颈清扫后，单一病理阳性的淋巴结（N1 期）可不进行辅助放疗。多枚病理阳性淋巴结，和/或淋巴结包膜外侵犯（extranodal extension，ENE）者应进行辅助放疗（图 1）
辅助放疗剂量通常为 60 Gy（累及的区域淋巴结）或 50 Gy（超出累及范围且存在微小残留疾病风险的区域），确定淋巴结存在病理性 ENE 的区域可考虑接受更高剂量（60~66 Gy） 的辅助放疗
无法手术
对于无法接受手术的患者，根据淋巴结分期进行局部放疗是合理的选择，对于N3期或ENE（+）的 患者，如无顺铂化疗禁忌，通常需要接受顺铂同期放化疗或诱导化疗后同期放化疗。放疗的照射范围目前仍有争议，传统的全黏膜腔照射联合双侧颈部照射具有良好的黏膜腔和颈部淋巴结控制率，选择性的黏膜腔照射有利于降低放疗毒性。但应注 意：（1）当临床高度怀疑潜在皮肤原发鳞状细胞癌 时，应避免黏膜放疗；（2）当临床高度怀疑潜在鼻咽部原发灶时，黏膜放疗应局限在鼻咽部，颈部放疗范围包括双侧Ⅱ~Ⅴ区及咽后淋巴结；（3）对于单侧累及多个淋巴结且无临床和影像学证据显示为ENE的患者，应常规接受双侧放疗；（4）当病变为单 侧单个淋巴结，且无临床和放射学证据为 ENE的， 可考虑仅治疗单侧受累颈部（有鼻咽部原发灶风险者除外）；（5）当患者为 N3 期，和/或双侧淋巴结受累，和/或临床及影像学证据为 ENE 的，需要放疗双侧颈部
预后及随访
CMSCCUP的5年生存率为 36%~60%，远处转移率为 11%~25% 不等。尽管原发病灶的发展是 CMSCCUP 重点关注的问题，但最重要的预后 影响因素是淋巴结分期，CMSCCUP 患者的预后和 相同淋巴结分期的已知原发灶的患者是相似的，其 他影响预后的因素包括阳性淋巴结数量、细胞学分 级、ENE、患者的全身情况等
CMSCCUP 的治疗后随访尤其重要，目的在于早期发现原发病灶、评估治疗效果、监测和处理并 发症。对于随访过程中发现原发病灶者，则按照该 原发肿瘤及其分期给予相关治疗推荐。鉴 于CMSCCUP 的复杂性，管理决策最好在多学科协作 背景下作出，并综合考虑肿瘤负荷及其在颈部的分 布、患者的整体健康状态、潜在的治疗相关不良反 应和功能恢复情况，以确保对该人群进行高质量的 管理。通过应用头颈部肿瘤学的一般原则，可以对 绝大多数CMSCCUP患者实现疾病控制
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文献来源
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组. 原发灶不明的颈部转移性鳞状细胞癌诊治专家共识（2024）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2024，59(02):107-113. DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20231105-00186
