个人简介
刘漫
华中科技大学同济医学院
附属同济医院 医师
医学博士、博士后；国家注册营养师；丁香园、腾讯医典、果壳特约作者；发表SCI多篇，其中近两年 IF＞10 SCI 2篇（第一作者）。
案例精析
1.疾病简介
主动脉夹层是由于原主动脉夹层腔内壁撕裂导致血液在主动脉壁内流动，导致内膜与中膜分离，形成假腔。在ClinicalKey中用“Vessel Wall Biology”关键词进行搜索，可看到详细介绍。
2. 病例简介
基本信息：
患者男性，91岁高龄。
主诉：
剑突下胀痛5日，发热3日。
现病史：
入院5天前患者无明显诱因安静状态下出现剑突下疼痛，伴出汗，无胸背及上肢痛，无恶心呕吐，含服硝酸甘油共3次，于20分钟后逐渐缓解，急诊查肌钙蛋白T(ThT)、心肌酶正常，D-二聚体361 ng/mL，心电图无明显ST-T缺血改变。之后未再发生剑突下疼痛，但感剑突下憋闷，伴腹胀。3天前出现夜间发热，体温最高38°C，无畏寒、寒战，日间体温可降至正常。无头痛及头晕；无明显咳嗽、咳痰，咯血及痰中带血；无呕血、黑便及腹泻；无皮肤黄染及尿色加深；无腰痛及肉眼血尿。为进一步诊治入院。
既往病史：
冠心病史14年，服用阿司匹林；脑供血不足病史17年；高血压25年服用氨氯地平、比索洛尔，血压120~140/60~80 mmHg，近2个月因血压偏低(100/60 mmHg左右)，停用氨氯地平；血脂异常20余年，应用辛伐他汀治疗；2年前血管B超提示多动脉粥样硬化(双颈、双下肢)；糖耐量异常2年余；痛风病史6年；2年前因注射疫苗后反应性关节炎、结膜炎，胸膜炎诊为不完全型Reiter综合征，经治疗已愈；轻度贫血3年；前列腺增生10余年；否认肝炎、结核等传染病史；无烟酒嗜好；否认特殊家族病史。
入院查体：
体温38.5°C，呼吸频率 18次/分，脉搏 80次/分，血压 150/90 mmHg，神清，无明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，唇甲无发绀，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，双肺底偶闻少许湿啰音，心界向左扩大，心率 80次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区闻及3/6级收缩期杂音，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，右季肋部轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音7~8次/分，未闻血管杂音，双下肢不肿，双侧足背动脉减弱，双桡动脉搏动对称。
3. 诊断思路
根据ClinicalKey中提供的诊断参考思路进行进一步诊断：
4. 完善诊断
常规检查：
血常规：WBC 5.15x109/L, N 76. 51%, Hb 95g/L, PLT 158×109/L
尿常规：RBC 2 ~ 4 / HP
便常规：棕色软便，镜检未见红白细胞，潜血阴性
生化检查：
TnT：＜0.1 ng/mL
血淀粉酶：28 U/L
尿淀粉酶：42 U/L
凝血功能：PT 12.4s、APTT 39.3s、FIB 4.77 g/L、D-二聚体 488 ng/mL
胸部X片：
主动脉迂曲，纵隔增宽，双肺门增大，心影饱满。
心电图检查：
窦性心律，III导联病理性Q波，V3~V6 ST段压低0.05~0.1mV，左室高电压。
腹部B超及立位平片：
B超：肝胆脾胰未见明显异常，右肾囊肿（7.1 cm X 5.2 cm）
立位平片: 胸膜增厚，左侧膈面抬高，未见液气平面
超声心动图：
双房扩大、主动脉瓣钙化、主动脉瓣上血流速度快、主动脉瓣反流（中）、二尖瓣、三尖瓣反流（轻）、升主动脉扩张（3.7cm）分隔假腔；室壁运动正常，LVEF 58%。
5. 诊断总结
突发上腹痛，后为上腹持续胀感，伴发热，此前无血压波动及血压明显升高；
既往史复杂，有高血压、动脉粥样硬化等疾病，多病共存；
体格检查发现心界向左扩大等异常体征；
胸部X线片及超声心动图提示假腔存在，主动脉夹层可能。
6. 辅助检查
胸腹主动脉CTA影像如下：
根据Osmosis的影像参考进一步确定主动脉夹层分型：
7. 治疗方式以及预后
治疗方式：
对于主动脉夹层的患者可以进行升主动脉和主动脉弓置换。
预后：
即予限制活动，适当镇静，降压，控制心率治疗，病情逐渐稳定，上腹胀减轻，发病第11天体温恢复正常。心外科专家会诊，考虑高龄，基础疾病多，手术风险大，建议继续内科治疗。严格控制血压和心率，入院第20天复查主动脉B超，病变无进一步扩大，病情相对稳定，于3月31日出院。
随访3年余，病情稳定，能耐受轻体力活动，血压控制在110~120/60~70 mmHg。
8. 案例思考与扩展
思考：
胸痛是主动脉夹层最常见最突出的症状，本例症状不典型；
对发热与急性AD的关联研究报道较少，易被漏诊，故诊断时需加以注意；
诊断时的思路要从常见病到少见病，根据临床特点逐渐集中到某一疾病；
A型AD患者，推荐急诊手术，但治疗也应该根据患者实际情况；
本例为高龄老人（91岁） ，合并多种疾病，采取个体化治疗方案。
扩展：
使用ClinicalKey可以进行以下内容的检索：
Type A AD 高龄老人适合手术治疗吗？
Marfan综合征为何更易患AD？
AD表现为发热的原因是？
AD还有哪些少见的临床表现？
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应用经验与感受
Q
爱思唯尔：
在您的日常工作和学习中，是否需要医学数据库的支持？有哪些具体的使用场景？您如何评价这些产品的作用？
A
刘漫医生：
需要的，都说医生是终身学习的职业，实际也的确如此。不仅是对我而言，对目前所有大三甲医院的医生而言，基本上都是需要在工作和学习中使用医学数据库的。
使用的数据库主要分为两类，一类是辅助临床诊疗的医学数据库，如ClinicalKey、用药助手等；一类是辅助科研的医学数据库，pubmed、GEO、UKBiobank等，分别用于临床工作和科研工作中。因为人力有尽时，而且现在知识更新得也快，每天都有层出不穷乃至推翻之前结果的结论出来，借助这些数据库给了自己一个更新知识的渠道，也增加了一个利用这些知识的方式。
Q
爱思唯尔：
能否着重讲一下您选择爱思唯尔的原因？爱思唯尔可以解决您的哪些问题或需求？
A
刘漫医生：
爱思唯尔在医学圈可谓是无人不知，从刚开始学医，各种辅助医学学习的软件就适配得很好，像是解剖软件Complete Anatomy、医学影像数据库STATdx等，而且由于内容的全面和专业，一直用到临床工作也很合适。
对目前的我而言，ClinicalKey更贴合些，内含的疾病综述以及专业巨著的补充，让初上临床的我能非常快地去扩大自己的临床诊疗知识面，然后再利用更细致的内容去深究。
Q
爱思唯尔：
人工智能技术的迅猛发展正在重塑我们的工作和学习模式。在这样的背景下，爱思唯尔推出一款专为医学领域量身定制的ClinicalKey AI产品。我们非常期待听到您对这款新产品的看法。您对ClinicalKey AI有哪些具体的期待？您觉得它在哪些方面能够最有效地支持您的工作？
A
刘漫医生：
ClinicalKey已经很好用了，所以我非常期待ClinicalKey AI的推出，比较想知道它会包含哪些功能，是不是能实现代替人的诊疗，比如输入症状就给出诊断，然后随着病情变化再给出调整。当然给出的诊断对医生只是用作一个参考，不能做依据。希望它能够结合循证证据的等级，在庞杂的医学信息里筛选出最新、最专业、最权威的证据，来减少自己筛选的时间，这个是我非常想要的功能！
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面对每日涌现的大量复杂病例，获取可靠的循证医学信息显得尤为重要。同时，人员短缺的现状更是对临床医生的诊疗效率提出了更为迫切的要求，这进一步凸显了在诊疗现场迅速且安全地获取精确、可靠信息的紧迫性。ClinicalKey AI通过个性化的会话式搜索界面，帮助临床医生从广泛且可靠的医学信息数据库中快速找到准确、简洁的临床信息。该解决方案旨在提供高质量的精选内容和不断更新的医学证据，协助临床医生提供优质的患者体验。
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