作者 | 李继光
单位 | 青岛市第八人民医院
概 述
腹腔积液，指的是腹腔内液体量增加，超过正常范围。这种现象可以由多种疾病或病理状态引起，常见的包括肝脏疾病（如肝硬化、肝癌）、心血管疾病（如心力衰竭、肝硬化导致的门静脉高压）、腹膜疾病（如腹膜炎、结核性腹膜炎）、肾脏疾病（如肾病综合征、肾功能衰竭）、以及恶性肿瘤等。
腹腔积液的分类可以根据其性质分为漏出性腹腔积液和渗出性腹腔积液。漏出性腹腔积液通常是由于血浆白蛋白降低或其他系统性疾病引起的，而渗出性腹腔积液则可能与腹膜炎症、恶性肿瘤腹膜转移、胰腺炎等有关。
穿刺抽液是临床定性诊断的重要方法。对于大量积液者，由于肠管被推开且腹壁张力较大，盲穿基本可以较安全的成功。但是对于腹腔包裹性积液，或者少量积液，盲穿就比较困难，这时就需要超声引导下穿刺来完成，超声引导下腹腔积液穿刺抽吸与置管引流即可准确定位，又可避免损伤肠管及血管，是临床较为理想的方法。
适应证及禁忌证
适应证
① 临床怀疑出血、感染等需做诊断性穿刺；
② 腹腔大量积液，引起明显腹胀或者出现呼吸困难，需置管引流积液以缓解症状者；
③ 腹腔穿刺灌洗或给药者；
④ 各种原因造成的包裹性积液，或大量分隔性积液需穿刺引流者。
禁忌证
① 严重凝血功能障碍，出血风险大的患者；
② 怀疑包虫囊肿或者卵巢来源的囊性肿块者；
③ 少量积液，或者盆腔较深位置积液，表面肠管无法避开者。
操作原则及穿刺前准备
① 经超声检查结合病史，明确诊断为腹腔积液。
② 符合适应证条件。
器具准备
① 选用凸阵探头及与其相匹配的穿刺架；
② 对于积液量少需抽液者，需要使用一次性胸腔穿刺抽液包，对于积液量大，需置管引流者，需要6-8F一次性中心静脉血管穿刺包或猪尾巴套管引流管；
③ 消毒碘酒或碘伏，棉签，5%利多卡因，无菌手套，5ml 及50ml空针，敷贴。
患者条件
① 术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内；
② 血小板不得低于100x109，PT不应超过正常参考值3S；
③ 暂停抗凝药或遵医嘱；
④ 对于疼痛耐受性差或难以配合手术的患者，术前可适当给予镇静、镇痛治疗。
患者准备
① 详细询问病史，了解病情，常规超声检查，了解腹腔积液大致情况，如位置、深度，是否包裹，有无分隔等，判断是否可以穿刺，以及选择穿刺方法，选择穿刺抽液或者穿刺置管引流。
② 术前谈话，告知患者及其家属穿刺术中可能出现的风险，并签署术前知情同意书，知情同意书中应重点说明以下几点：
向患者说明穿刺目的；
介绍穿刺过程；
告知穿刺风险及可能出现的并发症。
操作方法
摆放体位
患者一般选取仰卧位、半坐位或侧卧位。
选择穿刺点
少量积液或包裹性积液者，根据积液所在位置，选择液区深度最大处进行穿刺。大量积液者，一般选择肚脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处既能避开重要腹部脏器，又可躲开腹壁下动脉，且此处肠管较为游离亦不易损伤。
消毒
对标记好的穿刺点进行消毒、铺巾、局麻。
穿刺
① 穿刺抽液：积液量少需抽液化验者，在超声引导下用胸腔穿刺针或18G-PTC针经皮穿刺至腹腔积液区内，穿刺成功后，在穿刺针末端接抽吸软管，用注射器直接抽吸积液，积液抽吸完毕后，穿刺点局部贴敷贴，局部按压15分钟。
② 置管引流：积液量多需置管引流者，可一步法直接只用猪尾巴套管针刺入腹腔积液内，退出套管针针芯，留置引流管，也可以用两步法进行置管，先用胸腔穿刺针进入腹腔积液内，再经穿刺针针简送入导丝，至导丝进入到合适长度后，拔出穿刺针，然后顺导丝用扩皮器扩张腹壁软组织直至液区内，退出扩皮器，最后沿导丝送入引流管到达指定深度（一般15cm），置管成功后，在引流管末端外接引流袋或负压引流器少量多次引流，至引流完毕，拔管即可。
技术要点
① 对于积液量较少，且腹壁松弛、腹膜韧性较大的患者，宜选用较细较长的穿刺针，旋转式进针，有助于针尖突破腹膜；
② 大量积液需置管引流时，应注意控制引流积液量的多少，首次引流量不宜超过800ml，应间歇式缓慢引流；
③ 置管引流患者，置管完成后，若引流不畅，可嘱咐患者取引流管所在侧卧位，使引流管处于较低位置，同时让腹腔内其他位置的积液流至最低位，方便引流；
④ 大量腹腔积液着者，引流一段时间后，由于腹腔压力减低，腹壁张力下降，加上肠管的蠕动，腹壁对引流管的固定作用会减弱，容易发生穿刺孔处漏液现象或脱管。因此大量腹腔积液在穿刺留置引流管时，引流管的置入深度相对要深，包扎固定时要尽量牢固。
并发症及处理
超声引导下腹腔积液穿刺，并发症极为少见，偶有腹腔感染，肠管或膀胱等的损伤，腹腔出血等。这些并发症的避免主要是在穿刺过程时仔细选择穿刺点，认真识别积液周围脏器，尤其是蠕动较差的肠管。
临床价值
腹腔积波在临床中极为常见，而超声对于腹腔积液的显示也极为敏感，对于少量积液需做诊断性穿刺或大量积液需置管引流缓解病人症状的情况，超声引导下腹腔积液穿刺术都是一种不可或缺的解决手段。超声引导下腹腔穿刺术近乎直视，因此并发症发生率极低，安全性极高，临床应用愈来愈普遍。
腹腔引流管的护理
① 保持引流管通畅
日常活动及变换体位时应注意保护引流管，避免其受牵拉、拖拽，以防导管脱出、打折、受压或扭曲，穿脱衣服时动作应轻柔，避免剧烈运动。如出现引流不畅，应首先检查引流管是否出现以上情况，排除以上情况仍引流不畅请尽快询问医务人员或及时就医。
② 妥善固定引流管
保持局部贴膜及引流导管固定装置的清洁、干燥、完好。当贴膜出现潮湿、卷边、破损等情况时需要及时更换，当引流导管固定装置出现潮湿、脱落、粘贴不牢固等情况时亦需重新更换。
③ 观察引流液
观察引流液的颜色、性质、量，并进行记录。正常腹腔引流液为清亮淡黄色。每次放液体量不宜过多、过快，以免腹压骤降，发生虚脱。下管后首次放液量不宜超过1000毫升，之后需根据医嘱进行放液。在放液过程中应有家属在侧，注意观察患者的脉搏和血压，关注患者有无不适症状。体质虚弱的患者，迅速大量放液有可能导致腹腔内出血、低血压及休克等症状。
④ 保持引流袋低于穿刺点
避免引出液体倒流回体内造成感染。
⑤ 保护引流管标识
保持引流管标识完整，字迹清晰，以便帮助记忆和了解置管信息。
⑥ 保护穿刺点
保持穿刺点周围皮肤清洁干燥，尽量穿宽松、柔软的棉质衣服，以减小摩擦。穿刺点渗血、渗液、潮湿或敷料脱落时应及时换药。
⑦ 定期更换引流袋
引流袋根据产品说明书要求定期更换，如引出液体为血性则需每日更换引流袋。
⑧ 注意观察导管接触的皮肤
如有红疹、水泡、破损、溃疡等情况，请您及时告知医务人员进行处理。
引流管拔管时机
观察引流液＜10毫升/天、非脓性、无发热、无腹胀、白细胞计数正常、B超提示无异常且无腹腔灌注治疗需求时，即可遵医嘱拔管。
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