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本专题题目摘自
《临床医学综合能力病例分析题集》
题目解析
①【正确答案】A
【考点还原】（九版内科学P57）“临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰”。（九版内科学P58）“病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌”“由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腐臭味，但由厌氧菌引起的脓肿中约50%无腐臭味，所以无臭痰并不排除厌氧菌的诊断”。（三版八年制内科学P90）“胸部CT检查能更准确地定位和发现体积较小的脓肿，对于肺脓肿的诊断、鉴别诊断和确定治疗原则有重要意义”（A对）。
【答案解析】老年男性患者，吸烟史，发热、咳嗽1周，黄脓性痰，有臭味，就诊。X线胸片示：右下肺近心缘处大片浓密阴影，距膈约1.5cm处有一3.5cm×3.0cm空洞伴液平，内壁光整，空洞不偏心（典型的肺脓肿X线表现），首要考虑为肺脓肿。CT（A对）能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，或发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊，并有助于体位引流和外科手术治疗。肺功能（B错）是判断持续性气流受限的指标，主要用于慢性阻塞性肺气肿以及支气管哮喘等疾病的诊断。肺通气/血流灌注扫描（D错）诊断肺栓塞的检查，肺栓塞患者呈现为肺通气和灌注不匹配。MRI（C错）主要用于纵膈内的肿物、淋巴结以及胸膜病变等，可显示肺内团块与较大气管和血管的关系，不用于肺脓肿的检查。
②【正确答案】B
【考点还原】（九版内科学P60）“1.抗生素治疗 吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染。青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感，疗效较佳，故最常用。……脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，故常与甲硝唑2g/d联合应用”（B对）。
【答案解析】根据患者临床表现、体征可诊断为肺脓肿，肺脓肿分为吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿。根据患者有长期吸烟病史，咳黄脓性痰，有臭味，X线为单侧右下肺有空洞伴液平等特点，可知患者为肺脓肿。根据痰有臭味可知有厌氧菌感染，厌氧菌一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但甲硝唑敏感，因此经验性抗菌治疗最好选择青霉素联合甲硝唑（B对）。第三代头孢菌素（A错）主要用于革兰阳性菌和阴性菌感染的治疗。链霉素（C错）为氨基糖苷类抗生素，主要用于革兰阴性杆菌的治疗。红霉素（D错）属于大环内酯类抗生素，为支原体肺炎和军团菌肺炎的首选抗生素。
③【正确答案】B
【考点还原】（九版内科学P58）“1.吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。……但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病”（A错）。 “2.继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可以继发肺脓肿。支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染也可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，是导致肺脓肿特别是小儿性肺脓肿的重要因素”（B对）。“3.血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿”（D错）。（九版内科学P60）“4.肺大疱或肺囊肿继发感染 肺大疱或肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎症反应。病人常无明显的毒性症状或咳嗽”（C错）。
【答案解析】患者有2个月前曾有鱼骨梗喉病史，且行纤支镜检查见右肺下叶支气管前内段口有肉芽样突起，黏膜高度充血水肿，管腔狭窄，有脓性分泌物溢出。活检病理检查示炎症性改变，应考虑为阻塞导致的继发性肺脓肿（B对）。吸入性肺脓肿（A错）患者有病原体经口、鼻、咽腔吸入致病的明显诱因情况下，吸入病原菌致病。肺囊肿继发感染（C错）时，囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓性痰。血源性肺脓肿（D错）患者皮肤损伤后，被金葡菌感染，当机体免疫力降低时形成脓毒血症，经血管播散到肺部，引起血源性肺脓肿，该患者未有皮肤感染金葡菌的病史。
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