经导管肺动脉瓣置换术的适应证、禁忌证和并发症预防措施

健康 2025-01-15 17:32 北京

传统的外科肺动脉瓣置换需要再次开胸，在体外循环下进行。经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是自Bonhoeffer等于2000年首次报道后逐渐兴起的一种微创手术方式，其可替代外科肺动脉瓣置换，并改善这类患者的长期预后。经导管肺动脉瓣置换术虽然最早面世，但受到患者群数量、适应证、耐久性与推广价值等方面的影响，其发展相对滞后于左心瓣膜疾病的经导管治疗。

根据最近发布的专家共识，本文梳理了TPVR的适应证和禁忌证，以及术后并发症的发生情况，供参考~

TPVR的适应证和禁忌证

基于近年来国内外研究进展，结合国外指南，《经导管肺动脉瓣亚洲专家共识2023》对TPVR适应证和禁忌证给予明确规定。

适应证：

（1）合并有RVOT梗阻的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻；

（2）解剖学上（包括血管路径）适合TPVR；

（3）有RVOTD相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、黑矇、晕厥等）；

（4）患者无临床症状但有以下任1种情况：①右心室扩大，心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）测得的右心室舒张末期容积指数（right ventricular end-diastolic volume index，RVEDVi）≥150 ml/m²和（或）右心室收缩末期容积指数（right ventricular end-systolic volume index，RVESVi）≥ 80 ml/m²；②合并中度及以上功能性三尖瓣关闭不全；③严重右心室功能下降（右心室射血分数＜45%）或半年内随访进行性下降；④合并严重RVOT梗阻：右心室收缩压＞80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；⑤有猝死高危因素：如QRS 波宽度≥180 ms、电生理检查可诱发室性心动过速等。

禁忌证：

（1）不能纠正重度肺动脉高压；

（2）解剖学评估不适合，包括血管路径无法送入瓣膜或RVOT-肺动脉无法放置瓣膜，或者术前检查提示瓣膜支架有压迫冠状动脉可能；

（3）活动性心内膜炎或其他系统性感染；

（4）存在其他心导管手术禁忌。

TPVR的并发症和预防措施

TPVR的手术并发症仍是这一领域的重大问题。严重的器械相关不良事件包括心内膜炎、冠状动脉受压、支架断裂、瓣膜移位、栓塞以及三尖瓣损伤等。手术死亡率介于0.2%~0.8%。

冠状动脉受压迫

冠状动脉受压迫是TPVR早期最严重的并发症之一，可导致患者术中出现死亡。存在冠状动脉发育异常或者RVOT与冠状动脉相对位置异常的患者中，TPVR术后冠状动脉受压发生率可达22%。目前，检测TPVR术中冠状动脉压迫风险的标准方法分2步。（1）应该评估近端冠状动脉与RVOT的接近程度。在CMR或CTA成像上，明确肺动脉瓣置入位置与冠状动脉的解剖关系。（2）在导管操作时，所有患者都应进行主动脉根部血管造影。在双平面投影上，可以评估冠状动脉和肺动脉之间的关系。如果这2项检查仍不能完全排除冠状动脉压迫的风险，则可行球囊压迫试验，在置入部位进行选择性冠状动脉造影和同步使用瓣膜相同尺寸的球囊进行压迫，判断冠状动脉是否受压。

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是影响TPVR预后重要的不良事件，也是相对常见并发症之一。既往文献报道，TPVR术后感染性心内膜炎发生率可达2%~25%，多发生于术后9个月内。但是，近期研究提示TPVR术后心内膜炎的风险长期存在，多变量分析提示TPVR术后RVOT高压力梯度及低龄是发生心内膜炎的独立预测因子。其他可能增加TPVR术后心内膜炎风险的危险因素包括既往较小带管通道、既往心内膜炎史、牛颈静脉瓣膜、术后不遵守抗菌预防方案，接受牙科及其他侵入性手术、菌血症（皮肤、指甲感染等）等。为减少TPVR术后感染性心内膜炎事件的发生，TPVR术后应该严格按照人工瓣膜感染性心内膜炎预防指南的建议，预防性应用抗生素。一旦出现该并发症，先予抗感染治疗，但部分患者可能最终仍然需要取出瓣膜并行外科肺动脉瓣置换术。

瓣膜移位

一项荟萃分析显示，TPVR术后人工瓣膜移位发生率达2.4%。多与瓣环测量不准确、瓣膜型号选择较小、RVOT解剖不理想（呈锥体形）有关。术前准确评估测量是避免瓣膜发生移位的关键。另外，在撤出输送系统过程中，也需细心操作，确认输送系统和瓣膜已完全脱离，方可撤出输送系统，避免瓣膜牵拉移位。一旦发生该并发症，一般采取外科手术处理。

肺动脉严重损伤

TPVR术中需要沿加硬导丝将输送系统送至肺动脉瓣位置。由于加硬导丝较硬，可导致肺动脉损伤（包括肺动脉夹层、穿孔），继而引起肺出血或血胸。一旦出现肺动脉夹层、穿孔，应评估损伤大小，可先予球囊扩张止血、胸腔引流，必要时可行介入栓塞或覆膜支架置入以隔离破裂的肺动脉，严重患者可行外科手术修补。

肺动脉阻塞

荟萃分析显示，肺动脉阻塞发生率达1.2%。手术时勿把人工瓣膜放置太高挡住肺动脉，可避免该并发症发生。一旦出现该并发症，可采取圈套器下拉瓣膜支架下端、球囊扩张瓣膜支架网孔等方法进行处理。

三尖瓣腱索损伤

手术操作时，若操作过于粗暴，可导致三尖瓣腱索损伤、断裂，继而引起或加重三尖瓣反流。因此，手术操作应轻柔，若感觉导管及输送系统可能缠绕三尖瓣腱索，应该退回，重新再送入导管。从右心房进入肺动脉时，可试用猪尾导管，以减少三尖瓣腱索缠绕的可能。

RVOT 管道破裂

RVOT管道破裂多见于带瓣的血管通道患者、血管通道钙化及采用高压球囊扩张时。对于这类患者，球囊扩张时需细心谨慎。

支架断裂

支架断裂是Melody瓣膜置入后最常见的并发症之一。目前，采用预先置入固定支架技术已被证明可显著降低支架断裂发生率。其他瓣膜该并发症少见。

人工瓣膜衰败

长期应用后，置入的人工瓣膜可出现衰败。TPVR术后瓣膜由于肺循环血流剪切力、流速较体循环低，瓣膜的毁损较慢。长期随访显示即使已经使用超过8~10年，未发生感染性心内膜炎的人工肺动脉瓣（包括国产Venus-P瓣膜）绝大多数仍能维持良好功能。一旦出现瓣膜衰败（狭窄或反流），仍需采取再次介入手术或外科肺动脉瓣置换术进行干预。

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