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分叉病变约占经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 量的20%，而且分叉病变远期预后劣于非分叉病变。因此，介入治疗专家需要熟悉分叉病变的独特因素，掌握可用的治疗技术。分叉病变介入策略的选择似乎非常复杂，但主要涉及以下问题。
在评估分叉病变时，必须考虑诸多因素，例如患者临床特征、病变解剖特征、术者经验、手术策略、器械，及预后。如果分叉病变具有PCI治疗指征，我们首先要决定的是分支血管是否需要保护。这一问题主要取决于分支血管的直径、供血范围，通常来讲，如果分支直径小于2mm（尤其小于1.5mm），即使分支发生急性闭塞，患者也不会发生严重的不良事件，因此通常可以不做保护，如果直径大于2.0mm，尤其供血范围较大时，应当保护分支血管确保不会在介入治疗过程中闭塞。各种分叉病变分型方法的主要目的之一是评估分支闭塞的可能性。以Medina分型为例，传统上的评估方法认为，如果分支角度>70度、分支开口狭窄<50%，分支闭塞的风险小；如果分支开口狭窄＞50%，分支狭窄病变长度>5-10mm，则闭塞风险大（41%）。术前评估分叉病变分支闭塞风险的方法包括：DEFINITION评分、RESOLVE评分等。南京市第一医院陈绍良教授于2014年提出了冠状动脉复杂分叉病变的DEFINITION 标准: 2个主要标准：（1）左主干远端分叉病变：分支狭窄程度≥70%，分支病变长度≥10 mm；（2）非左主干分叉病变：分支狭窄程度≥90%，分支病变长度≥10 mm。 6个次要标准：（1）中重度钙化；（2）多处病变（1、2两个因素已被证实与预后不良有关）；（3）分叉角度<45度；（4）冠脉主支直径<2.5 mm；（5）病变处有血栓（通常见于急性冠脉综合征）（6）主支病变长度≥25 mm。DEFINITION 标准
为评估分叉病变的分支闭塞风险，中国医学科学院阜外医院窦克非教授团队提出RESOLVE评分标准，于2015年发表于JACC Cardiovascular Interventions杂志。研究入选了1545例患者、共1601例分叉病变，但要注意的是，为观察得出分支闭塞风险，该研究仅入选了进行PS的患者，而且所有的Medina分型病变都纳入进来，而排除了计划进行双支架术的患者，并且分支直径≥1.5mm作为入选标准。对于有经验的术者来说，首先选择PS术式可能意味着这个病变术者评估下来边支闭塞风险可能不大，或者边支较细不适合植入支架。因此，这就意味着该研究可能存在固有的选择偏倚，即选择了多数简单及低危的病变。同时，该研究中主支及分支狭窄程度均较轻（这应该是预扩后植入支架前测量的缘故），而且中-重度钙化、血栓等均较少，大部分属于简单分叉病变。另外，该研究是以边支闭塞作为观察终点，最终得出6个变量与边支闭塞风险显著相关，即RESOLVE评分。其中低危及中危组边支闭塞风险为1%-4%，而高危组为17%-20%。由于RESOLVE评分中3个变量都需通过QCA计算，不利于临床应用，因此窦克非教授团队进一步采用目测法即V-RESOLVE评分来评估边支闭塞风险，并与RESOLVE评分进行了比较验证，以12分作为高危的cut-off值。![]()
复旦大学附属中山医院黄浙勇教授提出的评估分支闭塞3*3原则，包括分支、主支和操作3个方面，每方面各3个因素，共9个因素。①程度和长度：分支开口狭窄越重，越容易闭塞；分支开口病变长度越长，越容易闭塞，病变越长，斑块移位不能够顺势往下延伸，就堵在口上，所以容易闭塞的。②边支的大小：边支越小，能容纳的斑块越少，斑块一移位，马上就能闭塞。所以分支是越小越容易闭塞。③分叉角度：分叉角度一般指远角，即分支的血管与主支远端血管的夹角。一般来说，角度越大越不容易闭塞。但是要注意斑块是照样移位的，所以到底是分支角度小容易闭塞还是角度大容易闭塞，现在还是有争论的。这是边支的影响因素。①主支狭窄的程度，主支的斑块负荷：狭窄程度越重的话，斑块就越多，越容易移到分支开口上，越容易闭塞。②斑块的位置：假如斑块都长在分支开口，一挤就能够把分支开口给挤闭；假如斑块长在分支对侧，就不太容易闭塞。③主支斑块的性质：纤维化斑块、钙化斑块这种硬斑块，不太容易移位，软斑块很容易移位，把分支口堵塞。所以钙化病变不太容易分支闭塞，而软斑块容易引起分支开口闭塞。①支架球囊：支架越大，分支开口闭塞的可能性就越大。②分支保护：假如分支保护的好，主支支架放的再大，也不会闭塞。③祛斑技术：经过旋磨，一般来说祛斑以后，分支闭塞的可能性就会比较小。参考资料
1.马志敏：冠状动脉介入的难点——分叉病变的治疗（1）. 哈特瑞姆心脏之声, 2023-3-9.
2.分叉病变之评估方法及相关研究. Flamin Go Reading, 2022-4-28.a
3.中山PCI洞见 | 03. 什么样的边支要保护？会不会闭塞？桡介e学园, 2021-9-17.
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