轨道旋切术治疗冠脉钙化在指南共识中的推荐

健康 2024-12-25 17:19 北京

轨道旋切术是临床上处理冠脉钙化病变的重要手段之一，其工作原理、适应证和禁忌证均与冠状动脉旋磨术类似，适用于严重钙化病变患者。

本文梳理了冠状动脉轨道旋切术在国内外专家共识中的应用推荐，供参考~

《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》

冠状动脉轨道旋切术最主要适应证为适合行支架置入术或经皮冠状动脉球囊扩张术的de novo严重钙化病变；此外，由于轨道旋切术小的旋磨头设计和可通过调整转速以改变修饰血管的直径，使其操作简便、易行，也被认为可能适用于严重钙化的多支病变、开口病变、分叉病变、无保护左主干病变以及慢性完全闭塞病变。

目前认为，冠状动脉轨道旋切术的禁忌证同传统的冠状动脉斑块旋磨术类似，主要包括：（1）旋磨导丝不能通过病变；（2）桥血管或支架内病变；（3）血栓性病变；（4）单一冠状动脉供血；（5）造影提示病变部位存在夹层。

《2021年ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》

《2021年ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》给出了2b级证据B-NR，建议在严重钙化病变的患者中使用旋切术，指出旋切术“可能被认为可以提高手术成功率”。其并发症率与旋磨术的并发症率相似。

指南指出，在患有纤维化或严重钙化病变的患者中，可以考虑采用轨道旋切术、斑块旋磨术、激光消蚀术或冠状动脉内碎石术来改善斑块。其中，轨道旋切术与斑块旋磨术功能类似，临床适应证也类似。

血管内碎石术

2023年发表的一项综述指出，对于重度钙化的冠状动脉病变，轨道旋切术有助于PCI的开展。FDA已经批准轨道旋切术系统治疗重度钙化的冠状动脉病变。是否使用轨道旋切术取决于钙化的厚度和严重程度。既往研究表明，钙化厚度<0.24 mm的病变容易被“压碎”，可在支架置入前进行球囊血管成形术治疗。同样，钙化评分达到或超过4分的病变会增加支架扩张不足的风险。

其他可能会使用轨道旋切术的潜在情况包括多血管疾病患者的重度钙化病变、生物可吸收支架置入的病变准备、无保护的左主干疾病、支架病变和慢性全闭塞。

《2023 SCAI支架内再狭窄和支架内血栓形成管理专家共识》

轨道旋切术也可用于支架内再狭窄的治疗。《2023 SCAI支架内再狭窄和支架内血栓形成管理专家共识》指出，对于支架内再狭窄的治疗，除了再次置入DES外，如果有明显的扩张不足，使用高压球囊在较高的压力下扩张至关重要；如果有额外的增生，可选择刻痕/切割球囊、冠脉旋磨术、冠脉轨道旋切系统、药物涂层球囊、准分子激光冠脉成形术，或血管内碎石术。

当支架内再狭窄主要由新生内膜增生引起时，治疗取决于支架内再狭窄的类型：对于局灶性支架内再狭窄，可选择高压或刻痕/切割球囊；某些情况下ELCA或旋磨/旋切术可能有益。对于弥漫性支架内再狭窄，通常建议旋磨术或刻痕/切割球囊血管成形术，然后再次置入DES。

如果支架膨胀不足并非因为钙化，则只有存在明显的内膜增生时，才应使用斑块消蚀术。旋磨术、轨道旋切术和准分子激光消蚀术可以减少新生内膜增生。如果血管内成像显示钙化病变弧度>270°或厚度>0.67 mm，应考虑进行旋磨/旋切术血管准备，以优化病变和支架扩张。

如果支架膨胀不足是由于显著的支架周围钙化（>90°），旋磨术、轨道旋切术和准分子激光消蚀术可以通过破坏支架后钙化斑块来改善支架膨胀不足。血管内碎石术也可能有用。如果不成功，可能需要冠状动脉旁路移植术。

参考文献

1. Klein LW, Nathan S, Maehara A, et al. SCAI Expert Consensus Statement on Management of In-Stent Restenosis and Stent Thrombosis. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2023 May 18;2(4):100971. doi: 10.1016/j.jscai.2023.100971. PMID: 39131655; PMCID: PMC11308135.

2. Justin N. Shipman, Pradyumna Agasthi. Orbital Atherectomy. StatPearls, July 25, 2023.

3. Tamis-Holland, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC, 2022, 79(2): e21-e129.

4. 《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》

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排版/编辑：医心编辑部