第384期
术者：吕慧婷 李明耀 贾白雪 马宁
临床病史及影像分析
患者中年男性，主因“发作性左侧肢体麻无力伴言语不清两个月”入院。头MRI示“右侧脑室旁，后分水岭区”新发脑梗死（图1A,B）。
图1
颅内CTA示右大脑中动脉M1段远端重度狭窄，病变有成角，右椎动脉V4段可见梭性扩张（图2A，B）。
图2
CTP提示：右侧大脑中动脉分布区存在低灌注（图3）。
图3
既往史：高血压病、糖尿病。
神经系统查体：神清，语利。颅神经查体未见异常。双侧肢体肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出。双侧巴氏征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。
口服拜阿司匹林、氯吡格雷及降糖和控制血压。
术前诊断
右大脑中动脉M1段重度狭窄
术前讨论
结合患者病史及相关影像学检查，右大脑中动脉为本次缺血事件的责任血管。相关风险：病变成角导致支架定位和释放困难、穿支事件、血管损伤等。
治疗过程
全麻成功后，右股动脉穿刺成功，右颈总动脉造影示右大脑中动脉M1段远端重度狭窄，右大脑前动脉通过软膜支代偿右大脑中动脉供血区（图4A，B），左颈总动脉造影血流通畅（图4C，D）。椎基底动脉血流通畅，见后循环经软膜动脉向大脑前动脉供血区域代偿（图5A-D）。
图4
图5
6F长鞘置于右颈内动脉C1段近端，5F Catalyst中间导管置于右颈内动脉C6段远端。造影显示右大脑中动脉M1段远端狭窄，狭窄率约90%，长度约5mm。（图6）。
图6
Synchro-14微导丝（300cm，0.014″）与Gateway球囊(1.5mm×9mm)同轴，将微导丝送至右大脑中动脉M2段，跟进球囊至狭窄段（图7）。
图7
准确定位后将缓慢加压球囊（图8）。
图8
其后送入Prowler Select PLUS微导管至右大脑中动脉M2段，经微导管送入Enterprise 2（4.0mm×16mm）支架至右大脑中动脉狭窄段，准确对位后成功释放支架（图9）。
图9
造影显示支架位置满意。右大脑中动脉穿支及远端分支及豆纹动脉均显影良好，支架贴壁良好，残余狭窄率约20%（图10），撤出支架输送系统。
图10
观察10分钟后，造影显示右大脑中动脉前向血流好，支架内无急性血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象（图11），撤出导管，结束手术。
图11
讨论
本例患者右大脑中动脉M1段重度狭窄，下干与主干成角小，选择支架远端着陆与下干。病变远端发出外侧豆纹动脉，仅予以1.5mm小直径球囊扩张，避免穿支动脉损伤。另外置入闭环式自膨支架，术后病变成角形态略有改变，但未影响血流。
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