Gateway球囊用于椎-基底动脉重度狭窄治疗一例
术者：王少帅
单位：山西医科大学第一医院
术者简介
王少帅
山西医科大学第一医院
神经内科副主任医师 主要从事缺血性脑血管疾病的介入治疗以及其他神经内科常见病的诊断和治疗 山西省医学会脑血管病分会常务委员 山西省医师协会神经病学分会委员 山西省健康协会神经病学分会常务委员 山西省老年医学会神经病学分会常务委员 共以第一作者、通讯作者发表sci数篇
患者信息
患者基本信息：患者女性，72岁，“头晕、言语不利1月，加重伴左侧肢体无力1天”于2024年10月14入院。
简要病史：患者1月前无明显诱因出现头晕、言语不清，就诊于当地医院，头颅核磁可见小脑、桥脑、枕叶多发急性脑梗死，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、控制血压、血糖、改善循环等治疗后症状恢复正常；1天前上述症状再次出现，伴左侧肢体无力，言语不利，吞咽呛咳，为进一步诊治收住入院。既往高血压15年，糖尿病3年，血压血糖控制差。冠状动脉性心脏病2年，经右侧桡动脉行冠脉造影检查。
入院查体情况：神志清楚，言语不利，解力、计算力正常，反应正常，查体合作，嗅觉粗查正常。视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各方向活动灵活，无眼震，双侧眼睑闭合有力。无耳鸣，听力粗测正常。左侧额纹及鼻唇沟浅，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，饮水呛咳，咽反射存在，转头及耸肩有力。肌容积:无肌肉萎缩及假性肥大。四肢肌张力适中。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级,左侧面部浅感觉减弱，左侧肢体浅感觉减弱。双侧肢体复合感觉正常，图形辨别觉正常。左侧对指试验缓慢、指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，轮替试验正常，闭目难立征未查。双侧巴氏征(-)。颈软，克尼格征(一)，布鲁辛斯基征( -)。NIHSS：6分（肢体2+面瘫1+构音1+共济1+感觉1）。
术前检查
2024.9.16 头颅DWI提示小脑、枕叶多发急性脑梗死灶。
2024.10.14 头颅MRA提示椎-基底动脉未显示。
2024.10.18头颅DWI提示桥脑、枕叶多发急性脑梗死灶，较前范围扩大。
CTA
头颅CTA提示右侧优势椎动脉，右侧椎动脉V4段、基底动脉下段重度狭窄。
CTP
头颅CTP提示右侧枕叶、小脑半球低灌注。
高分核磁
血管壁高分辨核磁提示基底动脉偏心不稳定斑块形成，管腔重度狭窄。
DSA-主动脉弓造影（III型弓）
L-ICA 左侧胚胎型大脑后动脉
R-ICA 右侧后交通动脉不开放
L-VA
R-VA
BA
肱动脉造影
肱动脉穿刺，置入8f鞘，造影可见右侧桡动脉闭塞。
右侧椎动脉造影
右侧椎造影可见右侧椎动脉v4段重度狭窄及基底动脉次全闭塞。
脑梗死；
椎动脉重度狭窄；
基底动脉重度狭窄；
高血压3级，高危组；
2型糖尿病；
冠状动脉性心脏病。
治疗策略
入院给予口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片双联抗血小板治疗，控制血糖、血压等危险因素。
手术方案：右侧椎动脉、基底动脉球囊扩张术+支架置入术。
相关风险：血管破裂、穿支血管闭塞、急性/亚急性支架内血栓事件、支架贴壁不良、斑块脱落、远端栓塞、高灌注综合征等。
术前讨论：患者老年女性，既往高血压、糖尿病等动脉硬化危险因素，目前后循环脑梗死诊断明确，病因为大动脉粥样硬化，发病机制考虑低灌注。患者后循环反复脑梗死，经积极内科治疗后仍有责任血管供血区脑梗死发生，符合症状性颅内动脉狭窄血管内治疗适应症，无明显禁忌症。因患者为III型弓，且经股动脉通路血管迂曲，路径难以建立，右侧桡动脉未触及搏动，不能排除损伤可能，故改经右上肢肱动脉行颅内血管介入治疗。
手术耗材
8F 穿刺短鞘
6F 80cm长鞘
5F 115cm DAC中间导管
XT-27微导管
Synchro2导丝
Gateway 2.0mmX9mm颅内球囊
自膨式支架 3.5X15mm
球扩式支架 3.0mmX18mm支架
手术过程
在泥鳅导丝引导下，将6F长鞘送至右侧椎动脉开口处，利用同轴技术，将5F 115cmDAC中间导管送至右侧椎动脉V2段。在路图指引下将Synchro 200mm微导丝带XT27微导管小心通过狭窄段送至右侧大脑后动脉P3段，并跟进中间导管至V4段，用1ml注射器在微导管冒烟确认在真腔，撤出微导丝，利用长交换技术，将Synchro300mm微导丝送至右侧大脑后动脉P3段，送入Gateway2.0x9mm球囊。
术后情况
小结
症状性椎基底动脉中重度狭窄，尤其是颅内动脉狭窄是后循环梗死复发强的独立预测因子，椎基底动脉狭窄目前的主要干预方式有两种，一是标准药物治疗，二是标准的药物治疗配合支架治疗，对于高危患者，其梗死机制为血流动力学障碍，标准的药物治疗情况下病情仍在进展，影像学检查提示低灌注，则应该当断即断，早期行血管内治疗，解决动脉狭窄，恢复血流，改善患者预后。本患者为症状性后循环脑梗死，内科积极治疗情况下仍有卒中进展加重，符合治疗指征。经肱动脉穿刺可置入8F血管鞘，为椎动脉、基底动脉治疗建立良好通路，可作为经股动脉、桡动脉通路无法建立的备选方案。术后给予加压绷带压迫，不影响其活动，减轻患者痛苦。
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