导语
术者简介
袁瑞凡
南通市第一人民医院
介入科科副主任，主任医师，卒中中心负责人，目前主要工作负责南通市第一人民医院新院、上海仁济医院南通医院卒中中心的所有血管内治疗工作。目前卒中中心年手术量1200台次，四级手术近4 0 0台次，包括颅内动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形、脑动脉狭窄以及24小时开展急性脑梗塞的动脉取栓治疗等所有脑脊髓血管疾病的血管内治疗手术。
门诊时间：周一上午 脑血管微创治疗门诊 周四上午 介入科专家门诊
专业擅长：擅长进行颅内动脉瘤栓塞、急性脑卒中取栓、颈动脉狭窄支架植入等神经介入手术；擅长主动脉夹层、腹主动脉瘤、肾动脉狭窄、下肢动脉粥样硬化闭塞症、其他内脏及四肢动脉疾病、静脉血栓、肺栓塞等诊断与治疗；擅长各类实体肿瘤的诊断与治疗，特别是肝癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、肾癌等综合介入治疗；对软组织血管瘤与静脉曲张的硬化治疗有一定的研究；对子宫腺肌症（子宫肌瘤）及前列腺增生的血管栓塞治疗取得很好疗效；对严重的大咯血、消化道出血、阴道大出血、凶险型前置胎盘预防出血等方面有着丰富的临床经验。
学会任职：江苏省医学会放射学分会介入学组副组长，南通市医学会介入分会副主任委员，南通市抗癌协会肿瘤介入专委会副主任委员。
专业简历：1988年毕业于南通大学，在上海市第六人民医院、海军军区大学长海医院、北京天坛医院进修多年，美国布法罗血管病研究所研修。工作期间获得省市新技术奖6项，发表核心及SCI论文10余篇。
本期病例
简要病史
患者：男，63岁。
主诉：发作性头晕7天，加重2天。
查体：意识清醒，言语流利，左眼视物不清，行走时出现，坐位后能好转，呈发作性，鼻唇沟不浅，伸舌居中，双侧肢体肌力V级，病理征阴性。
既往史：高血压20余年，停药1年。
辅助检查：血常规未见明显异常。
生化：总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白3.1 mmol/L。
心电图、心脏超声未见异常。冠脉CTA提示LAD中段浅表型心肌桥。
术前影像
颈部CTA及CTP
左侧颈内动脉长段闭塞，左侧额颞叶低灌注明显。
磁共振
左侧颈内动脉长段闭塞，左侧基底节、半卵圆及顶叶点状梗死
颈动脉造影（左侧）
左侧颈内动脉长段闭塞，左侧C5段显影，C1段夹层样改变
颈动脉造影（右侧）
左侧颈内动脉长段闭塞，大脑前动脉右侧发出
椎动脉造影（左侧）
左侧颈内动脉长段闭塞，部分血供经后交通动脉经椎动脉代偿
手术预案
病例特点：左侧颈内动脉长段闭塞，起始闭塞处夹层可能大，支架释放位置不能完全确定，高灌注综合征发生概率较大。保护伞释放血管段迂曲较远，栓塞事件发生风险较高。
拟行：左侧颈内动脉支架置入术。
难点预案：
长段闭塞：Transend微导丝试探通过，微导管灌注动脉造影明确远端血管血流情况。
高灌注综合征：积极控制血压。
手术器械
6F Gmax长鞘、4F 猎人头导管
SpiderFX保护伞（Ev3、5mm 320/190cm、0.014）
2.5×15ｍｍ 快交球囊
Wallstent支架 （单轨型、H965SCH647080）*1、（单轨型、H965SCH647120） *1
泥鳅导丝、Transend微导丝（Boston、Scientific、0.014in*205cm）
手术过程
保护伞置入后，Roadmap下远端定位释放第一枚支架。
造影示近端血流不畅，考虑颈内动脉起始夹层仍存在，支架未能完全覆盖。
Roadmap下释放第二枚支架，覆盖颈内动脉起始。
Roadmap下释放第二枚支架，覆盖颈内动脉起始。
造影显示左颈内动脉血流顺畅，远端分支显影正常。
总结
颈内动脉夹层常伴有急性脑梗死，支架释放定位较困难，沿远端依次释放Wallstent支架，完全覆盖病变段。
必需使用保护伞，降低斑块脱落风险。
Wallstent为闭环支架，编制设计，提供良好的血管适应性和柔顺性、适合的径向支撑力及最佳的抗血管回缩能力，支架网孔面积小可以防止栓子脱落事件的发生。
左侧ICA这个位置的夹层不常见，而且比较长，一枚支架覆盖不上，在第二个Wallstent支架进行桥接时，支架推送杆沿0.014的导丝推不上去而且第一个Wallstent支架近端缩窄打开不好第二枚支架就更不容易上去了，我们在微导丝没有离开的基础上先用微导管再用多功能导管和6 F中间导管最后将6 F导引导管小心地一起上至第一个支架内，最后用特洛伊木马技术将第二个9-30支架桥接好。
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