一文带你搞懂神经科疾病之神经系统血管被膜与疾病（执业医师考试必看）

脊髓和脑的外面均有三层被膜

由外向内依次为：

硬膜

蛛网膜

软膜。

它们对脊髓和脑有支持和保护作用。

脊髓和脑的三层被膜均在枕骨大孔处互相移行。

下面按照解剖由外到内讲解：

依次是

皮肤 

皮下组织

棘上韧带

棘突间的棘间韧带

黄韧带

然后就进入我们的硬膜外隙

硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的间隙就叫硬膜外隙(epidural space)

内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛

由于硬脊膜在枕骨大孔边缘与骨膜紧密愈着，故硬膜外隙不与颅内相通。

此隙略呈负压，内有脊神经根通过。

临床上进行硬膜外麻醉(epidural anesthesia)即将药物注入此隙，以阻滞脊神经根内的神经传导。

硬膜外隙下面就是硬膜

硬膜下就是硬膜下隙

再往下就是软膜

然后说说颅部

也是按照解剖外到内

硬脑膜(cerebral dura mater)

为啥没有硬脑膜外隙？

硬脑膜(cerebral dura mater)是厚而坚韧的双层膜，有丰富的神经和血管行经其间。

在颅盖部与颅骨连接疏松，易于分离。

当硬脑膜血管损伤时可形成硬膜外血肿。
例如翼点(pterion)是额、顶、颞、蝶四骨汇合之处，骨质最为薄弱，受到打击易发生骨折，损伤脑膜中动脉(middle meningeal artery)，导致出血。
（硬膜外层相当于颅骨内面骨膜，故无硬膜外隙。）
在颅底部与颅骨连接紧密。
颅底骨折时，易将硬脑膜与脑蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。
内层可折叠形成若干板状突起伸入各脑部之间，在枕骨大孔的边缘处与硬脊膜相延续。

由硬脑膜形成的结构有：

小脑幕切迹与蝶鞍背共同围成一环形孔，称小脑幕裂孔。
当上部颅内压增高时，颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，形成小脑幕切迹疝(transtentorial herniation)，
压迫小脑幕切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，出现相应的临床症状和体征。
（硬脑膜不仅包被脑的外面，而且内层折叠形成若干板状突起，伸入脑的裂隙之中，形成隔幕。
其中伸入大脑纵裂的突起，呈矢状位，形似镰刀，称为大脑镰cerebral falx；
伸入大脑横裂的突起，呈水平位，形似幕帐，称为小脑幕tentorium of cerebellum。）
小脑镰(cerebellar falx)
自小脑幕下面正中伸入两小脑半球之间。
「鞍隔(diaphragma sellae)
位于蝶鞍上方，封闭垂体窝，中央有一小孔容垂体柄通过。



为硬脑膜在蝶鞍上方反折形成的结构，附着于鞍结节至后床突、鞍背之间，覆盖在垂体窝的上方。」

（三型不同的鞍膈）
（微信号：大医法学家 原名：医学硕士博士俱乐部）
插播：正常的鞍膈呈下凹形或平直型，若上凸则提示可能有垂体病变。

（垂体大腺瘤患者，T2WI冠状位图像上

可见右侧鞍膈受肿瘤推移、抬高（黄色箭头））

此外，鞍膈也是临床上进行肿瘤切除时使用的重要参考标志。







硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以内皮细胞，构成硬脑膜窦(sinuses of dura mater)。




窦内含静脉血，窦壁无平滑肌、不能收缩，故损伤出血时难以止血，容易形成血肿。

主要的硬脑膜窦包括：

上矢状窦(superior sagittal sinus)位于大脑镰上缘内，前端起于盲孔，向后流入窦汇。是脑脊液从蛛网膜下腔回流的主要部位。
下矢状窦(inferior sagittal sinus)位于大脑镰下缘内，走向与上矢状窦一致，向后汇入直窦。（微信号：大医法学家 原名：医学硕士博士俱乐部）
直窦(straight sinus)位于大脑镰与小脑幕连接处，由大脑大静脉(great cerebral vein)和下矢状窦汇合而成，向后流入窦汇。
窦汇(confluence of sinuses)由上矢状窦与直窦在枕内隆凸处汇合扩大而成，向两侧移行为左、右横窦。
横窦(transverse sinus)成对，位于小脑幕后外侧缘附着处的枕骨横窦沟内，连接窦汇与乙状窦。
乙状窦(sigmoid sinus)成对，位于乙状窦沟内，是横窦的延续，向前下在颈静脉孔处出颅续为颈内静脉(internal jugular vein)。
海绵窦(cavernous sinus)
位于蝶鞍两侧，为两层硬脑膜间的不规则腔隙。
腔隙内有许多结缔组织小梁，形似海绵。两侧海绵窦借横支相连。
窦腔内侧壁有颈内动脉和展神经（Ⅵ）通过。
窦的外侧壁自上而下有动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、三叉神经（Ⅴ）的分支眼神经和上颌神经通过。
海绵窦与周围的静脉有广泛的交通和联系。由于面静脉一般无静脉瓣，面部的“危险三角区”感染可直接蔓延至海绵窦，引起海绵窦炎和血栓形成，继而累及经过海绵窦的神经。
岩上窦、岩下窦(superior & inferior petrosal sinus)
分别位于颞骨岩部的上缘和后缘，将海绵窦的血液分别导入横窦、乙状窦或颈内静脉。

脑蛛网膜

脑蛛网膜(cerebral arachnoid mater)薄而透明，缺乏血管和神经。

与硬脑膜贴合紧密，其间有潜在的硬膜下隙。

在上矢状窦处，蛛网膜形成许多绒毛状突起突入上矢状窦(superior sagittal sinus)内，称为蛛网膜粒(arachnoid granulation)，脑脊液经这些蛛网膜粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。

（蛛网膜位于硬膜的深面，是一层透明的薄膜，跨越脊髓和脑的沟裂，包括脊髓蛛网膜spinal arachnoid mater和脑蛛网膜cerebral arachnoid mater两部分，相互延续。）

软脑膜

软脑膜(cerebral pia mater)薄而富有血管和神经，覆盖于脑的表面并伸入沟裂内。

脑的动脉

脑动脉的特点有：

皮质支营养大脑皮质及其深面的髓质。
中央支供应基底核、内囊、间脑等。
脑静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。

以顶枕沟为界，大脑半球的前2/3、部分间脑由颈内动脉供应。
大脑半球后1/3、部分间脑、脑干、小脑由椎动脉-基底动脉系供应。

颈内动脉

颈内动脉(internal carotid artery)起自颈总动脉，自颈部向上至颅底，经颈动脉管进入颅腔。

颅外段行程直、位置深、无分支；颅内段行程弯曲、分支多，分为以下5段：

岩骨段(petrous part)（C5）：自颈动脉管外口至入海绵窦以前。

海绵窦段（C4）：位于海绵窦(cavernous sinus)内。

膝段（C3）：位于前床突(anterior clinoid process)附近，为呈C形弯曲。

前床突上段（C2）：位于前、后床突连线的稍上方。沿途发出眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉和脉络丛前动脉。

终末段（C1）：前床突上段向上弯曲形成，参与构成willis环，随后分出大脑前动脉(A1)，大脑中动脉(M1)。




C4+C3+C2称虹吸弯，是动脉粥样硬化的好发部位。

颈内动脉供应脑的主要分支为：

大脑前动脉(anterior cerebral artery)：在视神经上方行向前内，进入大脑纵裂，然后沿胼胝体的背侧向后行。

借助前交通动脉(anterior communicating artery)与对侧大脑前动脉相连。
皮质支：供应顶枕沟以前的半球内侧面，及部分半球外侧面。
中央支：即内侧豆纹动脉(medial lenticulostriate artery)，经前穿质入脑实质，供应尾状核、豆状核前部、内囊前肢。
大脑前动脉损伤的症状：对侧偏瘫（下肢重）；对侧下肢感觉障碍；精神障碍；尿潴留等。