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原发性肝癌（primary carcinoma of the liver，以下简称肝癌）是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过80%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞性肝癌和混合型肝癌。肝细胞癌的发病率在全世界恶性肿瘤中男性居第六位，死亡率居第三位。全球每年新发病例约70万，其中一半发生在z国。中国是肝癌发病的重灾区，据统计，2011年中国肝癌发患者数约35.6万，发病率为26.39/10万。由于在上世纪90年代开始实行了新生儿乙肝疫苗的接种，肝癌的年龄标化发病率与2000年比较呈现下降趋势，但由于我国人口基数大及老龄化进程加快，肝癌粗发病率仍然呈上升趋势，目前仍然是我国最常见的恶性肿瘤之一。![]()
病毒性肝炎乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。前瞻性的队列研究结果显示，有HBV感染的人群，发生肝癌的危险性较普通人群高5～100倍。其中，HBsAg阳性者较阴性者危险性更高；病毒载荷量和患肝癌的危险性呈正比。在欧洲、北美，以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。HCV在日本肝癌患者中的阳性率为80%～90%；意大利为44%～66%；美国为30%～50%。结果显示，HCV抗体阳性的人群较阴性的人群，患肝癌的危险性高15～20倍。其中伴有肝纤维化或肝硬化者发生肝癌的风险要显著高于无肝纤维化或肝硬化者。黄曲霉毒素在流行病学上，黄曲霉毒素（aflatoxin B1，AFB1）与肝癌有密切的关系，在我国的东南沿海，气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，在谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。迄今为止，AFB1是已知最强的致癌物，一般认为，黄曲霉毒素污染进一步增加了感染HBV人群患肝癌的危险性。长期饮酒和抽烟可增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性患者患肝癌的危险性。在中国台湾一项前瞻性的研究中，HBsAg阳性患者发生肝癌的相对危险性为13.1～19.2倍，而HBsAg阳性患者有长期饮酒和抽烟习惯的患者患肝癌的相对危险性为17.9～26.9倍。原发性肝癌主要有三种类型：肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合型肝癌。约4/5为肝细胞性肝癌，1/5为胆管细胞性肝癌和混合型肝癌。肝细胞型大多伴有肝硬化。癌细胞呈多角型，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。肿瘤分化程度按Edmondson标准分四级，Ⅰ级分化最好，癌细胞形态和正常肝细胞相似，Ⅳ级分化最差，癌细胞核大，形态变异大。肝细胞癌中以Ⅱ、Ⅲ级为多见，同一病例的癌组织可呈现不同的分化程度。
透明细胞癌属肝细胞癌，在肝细胞癌中约占10%，属分化较好的肝细胞性肝癌。
纤维板层肝癌是肝细胞癌的一种特殊类型，以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织为特点，多见于年轻人，常不伴有HBV感染和肝硬化，甲胎蛋白多为低浓度阳性，但预后较好。胆管细胞型癌细胞呈柱状或立方状，胞质嗜碱性，无胆汁小滴，偶有黏液分泌；排列成腺泡、囊或乳头状；间质组织多。混合型癌组织中部分似肝细胞，部分似胆管细胞，或细胞形态介于二者之间。肝癌是高转移潜能的恶性肿瘤。研究显示，即使直径小于2cm的小肝癌，有20%肝癌结节发现有微血管的侵犯。肝癌的转移包括了肝内转移和肝外的远处转移。肝内转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，是肝癌切除术后早期复发的主要原因。肝癌容易侵犯门静脉而形成癌栓。肝静脉发生癌栓后，也可进一步侵犯下腔静脉，甚至达右心腔。远处转移：①血行转移：以肺转移最常见，其他常见的转移部位有骨、肾上腺、脑和软组织；②淋巴转移：肝门淋巴结转移最常见（占12.6%），也可转移至主动脉旁、胰周、锁骨上淋巴结；③种植或直接浸润：腹腔种植可形成腹腔肿块，种植于腹膜可形成血性腹水。肝癌也可直接浸润临近的器官如膈肌、胃、十二指肠和结肠等。原发性肝癌的常见五种病理分类
一、肝细胞癌（英文缩写: HCC），肝细胞癌是原发性肝癌中最常见的类型，约占80%左右。
肝细胞癌按肉眼形态可分为五类：
① 弥漫型，小癌结节弥漫分布于全肝，不易与肝硬化区分，常因肝衰竭而死亡。
② 块状型，瘤体直径在5~10cm之间，根据肿块数量和形态，又分单块型、融合块状型、多块状型；
③ 巨块型，瘤体直径大于10 cm；
④ 结节型，瘤体直径在3~5 cm之间；
⑤ 小癌型，瘤体直径小于3cm，边界清楚。就是小肝癌。
肝细胞癌按组织排列方式及细胞特征亦可分为五类：
（1）梁状型：为HCC最常见的组织学类型。
（2）假腺样和腺泡状型;
（3）致密（实性）型；
（4）硬化型；
（5）其他类型：紫癜样、菊型团样、自发性坏死及伴其他不同类型的肿瘤成分
按细胞学分型 ：
（1）肝细胞型：最为常见，癌细胞呈多边形，与正常肝细胞相似，但癌细胞体积明显增大。
（2）透明细胞型：癌组织中50%以上的癌细胞胞浆内富含糖原，细胞浆可呈淡染细丝状，或透明状。
（3）梭形细胞型：约占肝细胞癌的5%，其中约46%的患者血清甲胎蛋白（AFP）呈阳性。该型常出现门静脉侵犯和肝内转移，预后较差。
（4）富脂型：为癌细胞脂肪代谢紊乱所致，易误诊为良性病变，如局灶性脂肪变等。
肝细胞癌的分化与分级：
Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，类似正常肝细胞，细梁型排列。手术切除率较高，术后生存机率较高.（高分化）
Ⅱ级：癌细胞中度分化，形态接近正常肝细胞，但核/浆比增大，核染色加深，胞浆嗜酸性增加，在梁索型基础上出现假腺管型结构。（高中分化或中分化）
Ⅲ级：癌细胞分化较差，核体积与核染色均超过Ⅱ级，核异型明显，核分裂象多见，可见瘤巨细胞。（中分化或者中低分化）
Ⅳ级：癌细胞分化最差，形状极不规则，高度异型的癌细胞占多数，细胞排列松散。镜下可见较多的血管癌栓或卫星灶 。（低分化）
人们常说的小肝癌：指单结节直径或两个相邻癌结节直径之和≤3厘米的肝癌，没有肉眼可见的癌栓，与周围肝组织分界清楚。小肝癌属早期肝癌，有如下病理形态特点
（1）小肝癌的分化与癌灶大小有关；
（2）小肝癌具有膨胀性生长和侵润性生长的特点；
（3）近60%的小肝癌呈Ⅰ~Ⅱ级高分化表现，需要与肝细胞腺瘤、肝腺瘤样增生、肝局灶性结节性增生相鉴别，可做相关免疫组化以帮助鉴别！
肝癌的症状肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。（1）肝区疼痛：最常见，多为肝区的间歇或持续性的钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；左叶肝癌可出现上腹疼痛，可被误诊为溃疡病、胃炎等。向右生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，可有腹水、腹膜刺激征和休克的体征。（2）消化道症状：食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。（3）乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数患者可呈恶病质状。（4）发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。（5）转移灶症状：有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液。肺动脉及其分支癌栓栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现腹水、下肢严重水肿；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征。骨转移可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征甚至脑疝而突然死亡。（6）伴癌综合征：有时可先于肝癌本身的症状出现。常见的有：①自发性低血糖：见于10%～30%的患者，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。严重时可引起昏迷、休克而导致死亡；②红细胞增多症：2%～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增多引起；③其他：罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成，异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。1.肝大进行性肝大为最常见的体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。2.脾大多见于合并肝硬化门静脉高压的病例。门静脉或下腔静脉癌栓或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也能引起充血性脾大。3.腹水草黄色或血性，多因为合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。腹腔内种植可引起血性腹水，肝癌破裂可从腹腔内抽出不凝血。4.黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；如侵犯或压迫肝内胆管或肝门淋巴结压迫肝管可引起梗阻性黄疸。5.转移灶相应的体征可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液或血胸。骨转移可有局部压痛，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。1.辅助检查对于超声检查发现肝脏可疑占位性病变的患者，需要进行动态增强CT或MRI检查，以确定肝癌的诊断。CT诊断肝癌的敏感性和特异性分别为55%～80%和89%～96%；MRI的敏感性和特异性为70%～91%和77%～93%。CT和MRI检查中肝癌的特征性改变为动脉期的快速强化，而门静脉期或实质期消退。《快进快出》影像学检查还可发现门静脉或肝静脉癌栓、胆管癌栓、肝门或腹主动脉旁淋巴结转移、远处器官（肺、骨、肾上腺、脑）转移等。PET-CT对肿瘤分期、治疗方案的选择、预后估计、治疗后随访有较大优势。对肝病患者移植前评估和移植后随访也有重要意义。但由于存在比较高的假阳性率（如炎症）及假阴性率（如高分化肝癌），需要谨慎判断PET-CT的结果。18FDG和11C-Acetata双显影可明显提高肿瘤诊断和分期的准确性。![]()
2.血清学检查AFP作为传统的肝癌标志物，可用于肝癌诊断的补充，特别有助于那些缺乏CT或MRI肝癌特征性改变的肝脏结节的鉴别诊断。尽管AFP具有一定的假阳性，但对于AFP值超过400μg/ml的患者，在排除继发性肝癌、生殖腺肿瘤或活动性肝病情况下，对肝癌的诊断具有重要价值。肝癌根治术后定期复查AFP亦是判断肝癌治疗效果及监测是否复发的重要指标之一。其他肝癌标志物的检测：鉴于AFP的阳性率和特异性有限，其他肝癌标志物的研究有重要的临床意义。目前比较常用的是异常凝血酶原（PIVKA-II），诊断肝癌有较高的敏感性和特异性，且AFP阴性的肝癌患者也可阳性，因此，可联合用于肝癌的诊断。乙肝、丙肝病毒标志物应常规检查。CEA、CA19-9检查有助于排查其他消化道肿瘤。tips:血清生化标志物—— 甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是目前认为最具临床价值的肝癌标志物，可用于预测肝癌发生风险，对肝癌进行诊断筛查并可用于监测疗效、评价病情以及预测肝癌复发和生存率，其敏感性高于AFP-L3及异常凝血酶原（DCP）；与AFP-L3或DCP联合应用时可能较单纯应用AFP具有更好的辅助HCC诊断的作用。AFP与其他临床指标，如谷丙转氨酶（ALT）或肿瘤特征（如MESIAH评分）联合应用可提高早期HCC的诊断率并可预测患者的生存情况。AFP随时间的动态改变较AFP本身能更好地辅助肝癌的早期诊断，对预测治疗应答和患者生存情况也具有一定的帮助。如果未发现肝脏局部病灶而仅有AFP增高时，应对患者进行每3个月1次的随访；若AFP>200ng/ml，同时于肝脏发现>2cm病灶且在增强CT扫描时有“快进快出”强化现象，则高度支持肝癌的诊断。3.肝穿刺活检通过病史及影像学检查一般可以做出肝癌的临床诊断，对于可进行根治性治疗的患者，不必进行肝穿刺活检。但对于CT或MRI表现不具有肝癌特征的结节，可进行肝穿刺活检进行确诊。由于肝穿刺活检有2%～3%患者可发生针道种植，且肝穿刺活检有30%患者有假阴性，需慎重确定肝穿刺活检的指征及判断结果。根据美国肝病研究协会（AASLD）指南，有肝硬化背景的患者，肝脏内新发生的结节直径大于1.0cm，CT或MRI检查具有肝癌特征性改变（即动脉期快速增强，静脉期造影剂消退）的患者即可诊断为肝细胞癌；对于直径小于1.0cm的结节，指南建议每3个月1次的密切随访，如果结节增大超过1.0cm，则可用上述方法确定肝癌的诊断。肝癌的早期诊断依赖于肝癌高危人群的筛查。有慢性乙型、丙型肝炎或任何原因的肝硬化患者，应该每年进行2次超声及AFP的检查，发现甲胎蛋白升高或肝脏占位性病变者，应进一步进行CT或MRI检查，以明确诊断。![]()
治疗方案应参照国内外肝癌治疗指南，根据疾病的分期进行选择。不同分期肝癌的治疗方法M，metastasis classification；N，node classification；PS，perfomance status肝癌治疗的最佳选择是通过手术切除病灶或进行肝移植。肝切除术（hepatectomy）是国内外普遍采用治疗肝癌的首选方法。能否进行手术切除以及切除的疗效不仅与肿瘤大小及数目有关，更重要的是与肝脏功能、肝硬化分期、肿瘤部位、肿瘤界限、包膜完整程度以及有无静脉癌栓密切相关。
手术切除的必备条件：患者一般状况良好，无明显心、肾等重要器官疾病；肝功能Child-Pugh A级，或虽为B级，但经短期治疗后恢复到A级；定量肝功能试验基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
根治性肝切除的局部条件：单发肝癌表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%，或虽>30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤未超过3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对不符合根治性切除的患者也可考虑姑息性肝切除。如若不再适宜姑息性肝切除，也可考虑非切除性姑息性外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。
这类手术会将肝脏肿瘤和周围的部分肝组织切除，但只适合单个肿瘤、肿瘤内没有血管生长、肝功能较好的患者。在进行这类手术前，医生通常会让患者进行影像学检查，来评估手术能否切干净。
对于不能手术的患者，如果能找到合适的肝源，也可选择进行肝移植。需要移植的患者通常都需要等待较长时间，在等待期间，医生通常会采用消融等其他方式进行治疗。肝移植术适合于仅有≤5cm孤立病灶者或每个病灶≤3cm，总体未超过3个病灶者。已出现静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者则不再适合肝移植。
在肝癌治疗中，消融主要用于不适合手术目肿瘤病灶较小的患者。消融效果最好的是不超过3厘米的肝癌。对于稍大的肝癌(3~5厘米)，可将消融治疗与化学栓塞治疗(一种介入方法)一起使用。
这种治疗时通过高能射线烫死癌细胞，是肝癌治疗中最常用的消融方式。
