整理者：敬旭军、吴灿、孙健、李文平
王某某，女，44岁，2024年5月17日初诊。
主诉：反复发作性腹痛半年余。
刻下症状：半年前右下腹胀痛，今年4月份时又发作，多在晨起空腹及晚饭后发作，服用甲硝唑后稍减，口不干不苦，眠差，早醒，起夜1次，晨起头晕，手足偏凉，大便量多，日一次。苔白腻，脉沉细。西医检查怀疑慢性阑尾炎，既往胆囊结石病史。
辨六经：太阳少阳太阴合病
辨方证：四逆散合当归芍药散桂枝茯苓去泽汤证
柴胡12g 枳实10g 白芍10g 炙甘草6g
当归10g 川芎6g 茯苓12g 丹皮10g
桂枝10g 桃仁10g 生白术18g
7剂，水煎服，每日一剂，分温二服。
按：晨起头晕，为外邪里饮上逆；手足偏凉、口中和、夜尿1次，辨为太阴病；睡眠差、早醒，腹痛合并胆系疾病，考虑半表半里之少阳病；右腹部反复疼痛，痛有定处，乃瘀血证，辨六经为少阳太阴合病，兼瘀血证，辨方证为四逆散合当归芍药散桂枝茯苓丸去泽汤证。
2024年6月11日二诊：服上方腹痛明显缓解，但今再次发作右下腹疼痛，按压疼痛加重并向下转移，活动牵扯痛，近两天咽痛，偶有口苦，大便日一行。苔白微腻，脉沉细。
辨六经：太阳阳明太阴合病
辨方证：薏苡附子败酱加黄牡桃桂芍汤证
薏苡仁30g 败酱草30g 白附片24g 大黄6g
丹皮10g 桃仁10g 桂枝10g 白芍18g
7剂，水煎服，每日一剂，分温二服。
按：腹痛半年，病程较长，服药缓解后再次发作，缠绵难愈，为机能沉衰，陷入阴证； 近两天咽痛，偶口苦，为表里俱热，太阳阳明合病；右下腹部反复疼痛，痛有定处，为瘀血证；结合苔白微腻、脉沉细，辨六经为太阳阳明太阴合病，兼瘀血水饮。本案以里虚寒、机能沉衰为本，辨方证为薏苡附子败酱散强壮利湿排脓，因病邪郁久化热，加大黄、牡丹皮、桃仁，含大黄牡丹汤之意以逐邪外出，合前方即温下之意，加桂枝、白芍，含桂枝茯苓丸之意以降逆祛瘀。
2024年8月30日三诊：服上方腹痛缓解后停药月余，最近再次复发腹痛，自行服上方效果不佳，故来诊。刻下症见：右下腹隐痛，今日左下腹亦隐痛，口干，不苦，饮水少，易汗出，无盗汗，纳可，大便稀日一行。7月经期推迟18天，8月经期准时，量少，无痛经。苔白腻，脉细。
辨六经：厥阴病
辨方证：四逆散合桂枝茯苓薏苡附子败酱加术归芎汤证
柴胡12g 枳实10g 白芍10g 炙甘草6g
桂枝10g 丹皮10g 川芎6g 桃仁10g
当归10g 苍术10g 白附片24g 茯苓12g
薏苡仁30g 败酱草30g
7剂，水煎服，每日一剂，分温二服。
按：易出汗、口干为上热，大便稀烂、苔白腻为下寒，寒热错杂，属于半表半里证；病情反复，且以虚寒为主，为阴性证之厥阴病；反复腹痛，痛有定处，兼见经期异常，为瘀血证，辨六经为厥阴病，辨方证为四逆散合桂枝茯苓丸薏苡附子败酱散加术归芎汤证。
〖答疑解惑〗
请教：第二诊老师开的是薏苡附子败酱加黄牡桃桂芍汤证，第二诊根据症状怎么分析有表证？用桂枝是有太阳表证吗？
老师：对，有桂枝茯苓丸之意。
请教：桂枝茯苓丸方证要有表证吗？
老师：有时候太阳表证症状不明显，因为桂枝茯苓丸方证在《伤寒论》中只有一条条文，在“妇人妊娠病”篇中只有一条，久有瘀血用桂枝茯苓丸，实际上病例记录并不完全，古代记录的条文记录不全，经常是这样的。比如四逆散条文，就记录不全，就那么一条：“少阴病，四逆”，就用四逆散了。如果只是根据症状，不懂六经的话，直接辨方证是辨不出来的。为什么？因为《伤寒论》每个方证的条文叙述并不完全，四逆散是这样，桂枝茯苓丸也是。条文叙述不全怎么办呢？根据方中药物分析六经，你看桂枝茯苓丸中有桂枝，就是说有表证。表证入里了，用桂枝加丹皮、桃仁，加了祛瘀药，所以变成这个方证主要是祛瘀血。
根据医经理论认为，杂病没有表证。但是，经方不是这样的，认为是有表证的，因为从药物组成上看，桂枝茯苓丸中有桂枝，是有表证的。为什么呢？你仔细观察多了以后你就会知道，瘀血痛在一侧的病人往往有心慌心悸等症状，就知道桂枝茯苓丸方证是有表证的，从药物组成上分析也是有表证的。你看桃核承气汤条文中说：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”好像桃核承气汤是表解了才能用啊，但是桃核承气汤中有桂枝，实际上桃核承气汤方证是表证不明显了，这个表证轻了，仍用桂枝。
所以，你要仔细体会，你不能说桃核承气汤证是表解了才能攻下祛瘀。如果表解了就没表证了，为什么还用桂枝？所以说《伤寒论》中记载有时候不清楚，桃核承气汤的条文就一条，以药测证是有表证的。
请教：二诊的症状表现，什么地方可以看出有表证呢？
老师：它有瘀血证啊，有时有头晕心悸等表证，有时候表证症状明显，有时候症状不明显。这个表证有桂枝证，是有表证的。读《伤寒论》要始终领会，要串起来讲，不能光看局部，单纯看局部，强调一端，争论起来没完没了。你这没表证，不能用桂枝，但是用桂枝茯苓方证不能不用桂枝。桃核承气汤方证你要认为没表乃可攻之，单纯从这一条认识桃核承气汤没表证是不全的，你就理解不了桃核承气汤为什么用桂枝，桃核承气汤中表证不明显了，但是它是表里合病，表里合病也可以攻之，有瘀血时，表证可以不明显。临床上降冲逆，活血化瘀时往往用桂枝，后世讲桂枝是活血的，温化的，温通的，强心阳的，发肾水的等等。
请教：请老师讲解二诊的辨证思路，如何辨六经辨方证？
老师：二诊应辨为太阳阳明太阴合病。这个桂枝证要仔细体会，要始终领会读《伤寒论》，用桂枝的方证有很多，柴胡桂枝干姜汤方证中有桂枝，这是半表半里为什么要用桂枝？因为柴胡桂枝干姜汤方证中有“头汗出，微恶寒”症状，是有表证的，这个方证是以半表半里为主，需要和解，不能单纯用桂枝，但是半表半表有时用桂枝，有时候还用麻黄呢？你看麻黄升麻汤中麻黄用量还不小呢！
所以，学习时要始终领会，总的来看，它表证不明显，祛瘀血时用桂枝茯苓丸方证时要想到是有表证的，只是表证轻，瘀血重。你看这是薏苡附子败酱嘛，还有桂枝茯苓丸，加大黄合起来也有大黄牡丹汤的意思。因为他是慢性的，不是急性的，急性化脓的用大黄牡丹皮汤，芒硝是急通的，但这是慢性的疼痛，不用芒硝了。胆囊炎也好，胆息肉也好，这种痛有定处，属于瘀血吧。右下腹痛，首先痛有定处考虑瘀血，薏苡附子败酱就是利湿排脓嘛，这脓不在外面，在里头。慢性的脓也好，炎症也好，水肿也好都是一种湿，湿化热了就是薏苡附子为主。
附子起个加强功能温通的作用，一般皮肤甲错就知道他化脓了，用薏苡败酱为主利湿排脓，附子属于强壮机能的作用，所以一般慢性的不是急性的，这不用芒硝了（热得厉害还加芒硝），所以这个薏苡附子败酱为主，毕竟有瘀血嘛，我们桂枝茯苓丸加大黄，也是活血祛瘀的作用。
请教：第二诊用桂枝茯苓丸，为什么不用茯苓？
老师：其实这就是加减用药了，你看温经汤是有几个方子组成的，它是由当归芍药散、桂枝茯茯苓丸、麦门冬汤、吴茱萸汤组成的，这几个方子药物不能都用全了，都用的话方子就大了，所以要加减用药。
请教：我们在解释桂枝时，可不可以认为桂枝有“降冲逆”作用？
老师：对，就是有降冲逆作用。《伤寒论》突出地讲，从15条就开始讲这个道理，“若气上冲者”都可以用桂枝汤“降冲逆”，经方认为有表证。
请教：二诊时患者近两天有咽痛，可以不可以理解有表证？
老师：咽痛当然也有表证，尤其慢性咽痛也有表证，半夏散及汤证就有表证，是太阳太阴合病。
请教：一、二诊辨证时都要考虑太阳表证吗？
老师：对，中医辨证按什么辨证，按经络脏腑辨证？按八纲辨证，辨表证认识准确，八纲的表证和《内经》的表证是不一样的，医经的表证只有外感时才有表证，内伤杂病没有表证，它们是截然分开的，但是临床治病不见效，为什么？因为辨方证辨不准，六经概念不清楚。
请教：请老师讲解三诊的辨证思路，如何辨六经辨方证？
老师：目前的症状有口干，容易汗出，这种疼痛，实际上是四逆散，右腹痛、右胁下疼、右胸胁苦满类似这种症状吧，不是大柴胡，他是慢性的。患者吃了四逆散、当归芍药散、桂枝茯苓丸好了，后来又反复了，目前见里虚寒水盛，不是少阳太阴合并，而是厥阴，所以加附子，四逆散合薏苡附子败酱散就是治疗厥阴病的，是温阳、祛瘀、排脓共用，治疗下寒重的肠痈。看症状变化用药，如果偏热用四逆散、薏苡附子败酱散都行。
此病人排脓用薏苡仁、败酱草力度不够，因为下寒厉害，就需要加附子强壮功能，治疗厥阴病。大家都知道大黄牡丹汤治疗肠痈，这只是其一，不知其二。必须知道阑尾炎有急性和慢性不同，急性阑尾炎阳明热重，可用大黄牡丹汤。大黄牡丹汤证热象重，有口干、发热，是热像重的表现，胡老喜欢用大柴胡合桂枝茯苓丸、大黄牡丹汤一起用，临床观察只用大黄牡丹汤效果欠佳。但是，慢性阑尾炎容易出现肌肤甲错，一般用薏苡附子败酱散就行，慢性就不是一两副中药能好的。急性阑尾炎可能一副药就好了，不烧了，肚子不疼了。慢性的可能就慢一些，所以要看患者的症状，不能只知道大黄牡丹汤，落入专病专用的误区。
〖临证体会〗
经方治病根据症状反应，辨六经，析八纲，再辨方证，以至于施行适方的治疗，不是以专方而治专病。冯老强调经方不是方，而是基于六经八纲辨证为理论基础的医学体系！
本病难点在于1.“肠痈”为胃肠道病变，为什么从半表半里论治？2.病性的阴阳属性如何判断？
1、病灶不等于病位 阑尾炎是胃肠道病变，是指病灶在胃肠道，是解剖概念，即里。病位是人体患病后正邪相争之症状反应的高度概括，是诊断概念。正如本案病灶在胃肠道之里，若人体正邪交争之症状反应有表解的机转，即为表证；若病邪（症状反应）集中反应于胸腹两大腔间（诸脏器所在之地），则为半表半里证；里证亦如此。此案第一、第三诊均从半表半里证论治，其中经验应引起我们重视。胡老临床经验亦认为阑尾炎急性期，单纯用大黄牡丹汤的机会不多，常合并大柴胡汤，效果更佳。此案半表半里证亦不典型，这时候临床经验就显得尤其重要。
我们一起复习胡老用四逆散的经验：“有时这个胸痹也会牵连到心痛，我们用过栝楼薤白汤治心绞痛，或者用栝楼薤白半夏汤，效果都不理想，但要是配合四逆散效果较好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草，用四逆散加栝楼、薤白配上桂枝茯苓丸，我常这样加，有时候也搁生姜，那么这个配法也就包括桂枝、枳实、生姜，这三样你都有了就是桂枝生姜枳实汤，另外再搁栝楼、薤白，治疗心绞痛有时候也起作用，也挺好的。”
2、如何准确把握阴阳之辨？如何认识附子？关于阴阳之辨，老师在传承班授课时，曾指出这不是“数学概念”，必须根据症状反应整体判断。此案根据病情缓急、病程长短，作为判断依据，亦只是其中之一。第二、三诊均用附子以强壮机能，取得满意疗效。对于附子的认识，胡老讲：“我们对附子、乌头以前认识不多，就是认为它热，其实它这个作用，的确是恢复生理机能的，尤其是针对代谢机能衰弱。你看心脏衰弱，以至于他无脉，附子也起作用，四逆汤就是了，通脉四逆汤也是。
他恢复这个不光是治寒，心脏衰竭到那个地步了人都虚脱，当然这时寒是有了，但他为什么能促进他的恢复呢？他不就强心作用嘛。所以附子、乌头的作用，性温是一面，另一方面，它能促进身体上哪一方面的生理机能衰竭，它都能促进恢复，这一点通过临床、通过古人的书我们可以体会到，它不光是热。”胡老在讲授寒疝腹痛时，继续讲道：“这个附子、乌头的作用，就能够有使你组织的松弛重新恢复正常的机能，一恢复紧张的机能，肠子如折迭了它就开了，他就恢复原有状态就不梗阻了，他就好了，肠子漏出去一紧张就又回来了，那也就好了。”
古云：实证易去，虚证难调。通过此案学习老师治疗慢性病的经验，首先注意辨病位，不可将病灶与病位混为一谈；其次是“辨阴阳”，尤其要关注附子的应用，以前我们都认为附子大热，胡老对此有独特看法；再者就是“血毒”类方的精准辨证，必须熟练掌握大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、薏苡附子败酱散等活血化瘀类方的鉴别。
