慢性胰腺炎是由于各种原因导致的胰腺局部或弥漫性的慢性进展性炎症,伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。主要表现为反复或持续发作的上腹部疼痛、腹泻或脂肪泻、胰腺内、外分泌功能不全，可伴有消瘦、黄疸、腹部包块、胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成、糖尿病等表现。病情反复发作，西医却无好的治疗方法，经方治病根据症状反应，先辨六经，继辨方证，方证对应，能够取得良好疗效。
4年前老师曾治一例慢性胰腺炎病患，近期再次复诊，告知疗效显著，让我们一起学习老师的临床经验。
2024年8月13日，老师门诊来了特殊患者，自诉5年前曾三次就诊疗效显著，后因疫情防控而中断治疗，期间病情相对稳定，最近症状反复，自服中药20多天无效，无奈再次爬山涉水请冯老诊治。
患者家属边说边递上手写的病史及诊疗经过：“2017年2月第四军医大学CT检查为慢性胰腺炎，胰管多发结石，扩张，肝右叶钙化灶。2017年3月到上海长海医院治疗ESWL术2次，ERCP术+EPT+胰管清理术体外震石，取石术。2017年5月突发急性胰腺炎收住院治疗，出院后曾在西安中医研究院刘华为专家中药治疗(具体方药不详)。2019年9月10日慕名冯老,到北京树德堂治疗，后因疫情中断治疗。2024年3月全面复查，结果同2017年一样，慢性胰腺炎，胰管多发结石，血糖偏高等。”
老师当年病案记录如下：
某男，28岁，陕西西安，2019年9月10日初诊。
慢性胰腺炎、胰管结石2年。早起腹胀或半夜腹胀，有时早起口苦，食油腻则腹泻，日1-2次，右上腹冷。苔白，脉细。
辨六经：厥阴病
辨方证：甘草泻心加陈汤证
炙甘草12g 黄芩6g 黄连5g 炮姜6g
党参10g 陈皮30g 姜半夏15g 自加大枣4枚
7剂，水煎服，日一剂。
按：晨起口苦、食油腻则腹泻、右上腹冷，辨为上热下寒厥阴病，辨方证为甘草泻心汤方证，因腹胀加陈皮行气消胀。
2019年10月22日二诊：右上腹疼已，半夜无明显感觉，口苦已，早起腹胀疼，怕冷，四逆，口中和，大便如常。苔白根腻，脉细。
辨六经：太阴病
辨方证：厚姜半甘参加陈枣汤证
党参10g 姜半夏15g 厚朴10g 炙甘草6g
陈皮30g 自加生姜3片大枣4枚 7剂，煎服法同前。
按：口苦已、右上腹疼已，无半表半里证，早起腹胀疼、怕冷、四逆、口中和，辨六经为太阴病，辨方证为厚姜半甘参汤方证，加陈皮行气消胀，加大枣补益中气。
2019年12月10日三诊：早起胃脘胀疼，或背疼，食油腻则腹泻，不怕冷，口微干，大便日2-3行。苔白，脉细弦。
辨六经：厥阴病
辨方证：半夏泻心加陈皮汤证
姜半夏15g 黄芩6g 黄连5g 炮姜10g
党参10g 炙甘草6 陈皮30g 自加大枣4枚
7剂，煎服法同前。
按：口干、腹泻日2-3次，辨六经为上热下寒厥阴病；胃脘胀疼、或背疼，为心下痞之半夏泻心汤方证，加陈皮行气消胀。
结果：服用后症状明显改善，后因疫情不能来北京继续复诊。时隔将近四年后，2024年8月13日再次复诊。病人家属继续写道：“检查（2024年3月全面复查）后孩子压力大，因血糖高，原一日三餐，变为二餐，一吃就饱，早起后口苦，腹胀，饭后乏力，饭量少，眼睛酸涩，不爱运动，整天躺在床上，饭后有时左上腹疼，夜间3点至4点易醒，白天精神差。”
刻下症见：餐后腹胀，左上腹痛，易饥饿，口苦，乏力，犯困，手足凉，大便1-2日一次，偏干，小便正常，夜尿0。苔白腻，脉细弦。
辨六经：厥阴病
辨方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 生龙牡各15g
桂枝10g 干姜10g 当归10g 白芍10g
川芎6g 生白术30g 泽泻18g 茯苓12g
炙甘草6g 7剂，煎服法同前。
按：早起口苦，大便偏干，结合乏力、犯困、手足凉，辨为厥阴病柴胡桂枝干姜汤证，眠早醒、眼睛酸涩，乃血虚水盛，故合当归芍药散养血利水。
答疑解惑
学生问：老师，患者为什么第一诊甘草泻心汤，第三诊用半夏泻心汤？甘草泻心汤和半夏泻心汤的区别是什么？
老师：先辨六经，患者有口苦，半表半里证，有腹泻，上热下寒，六经为半表半里阴证厥阴病。六经定了，再找个合适的方子。
学生问：为什么一诊用甘草泻心汤而没用半夏泻心汤？
老师答：患者有腹胀，腹泻，右上腹疼，看着半夏泻心汤和甘草泻心汤都可以。如果患者更虚用甘草泻心汤，有口疮等粘膜病变，有舌头疼等症状，上热明显的，或偏于上热，症状急迫的，甘草有缓急作用，如有的患者拉肚子厉害，有的疼的厉害，有个患者舌头疼的厉害，经常插管的患者，经常不喝水，舌头疼，大概是真菌感染了，舌头疼嘛，这不是症状急迫吗？重用甘草，缓急，有的患者拉肚子拉得厉害，肚子咕噜咕噜响，这也是症状急嘛！甘草用得多一些缓急迫，半夏泻心汤和甘草泻心汤的区别是甘草泻心汤甘草多一些，药物组成相同，只是甘草的用量不同。如果患者虚证多，症状急迫的，甘草用量大些，就是甘草泻心汤了，患者症状不太急迫，不是太虚用半夏泻心汤。
学生问：老师，第二诊是厚姜半甘参加陈皮方证吗？
老师答：患者腹胀，有厚姜半甘参之意，厚朴用量少些，用陈皮加强理气作用。
学生问：二诊腹胀用大枣会不会加重腹胀？
老师答：第一诊甘草泻心汤有大枣，二诊也用大枣生姜有健胃补虚的作用。
学生问：因为患者的腹胀考虑虚胀？
老师答：对。
临证体会：
辨方证是辨证的尖端。本案一、三、四诊均为厥阴病，但每诊方证均不同，分别为甘草泻心汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，做到了方证对应，取得了良好的治疗效果，充分体现了辨方证是辨证的尖端。
六经相对易辨，但细辨方证却非易事。现将甘草泻心汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤进行对比如下：
甘草泻心汤、半夏泻心汤方证对比
方证 | 温下寒 | 补中虚 | 清上热 | 辨证核心要点 | 不同点 |
半夏泻心汤 | 半夏半斤 干姜三两 | 人参三两 甘草三两大枣十二枚 | 黄连一两黄芩三两 | 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜泻心汤 | 上热下寒因见呕而肠鸣，心下痞硬者。 |
甘草泻心汤 | 半夏半斤 干姜三两 | 人参三两 甘草四两大枣十二枚 | 黄连一两黄芩三两 | 其痞宜甚，此非结热，但宜胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤 | 半夏泻心汤证中气更虚，或见口舌糜烂、肠鸣腹泻、前后阴溃疡者，虚的程度更明显，故炙甘草增为四两 |
从上图可知：半夏泻心汤、甘草泻心汤为厥阴病，以心下痞等消化道症状为主，甘草泻心汤虚的程度更明显，故甘草增为四两。
柴胡桂枝干姜汤是厥阴病代表方，治柴胡汤证渴而不呕、寒多热少或但寒不热而大便干者。
三个泻心汤的鉴别，想必大家都能掌握，各种考试也常考。在临床中，面对典型病例时，我们尚能应对。但是，遇到不典型案例时，该如何抉择，常抓耳挠腮，万分纠结。研读案例，学习老师的经验就显得尤其重要。一手抓理论学习，一手抓临床案例，通过案例将理论联系实际，结合老师答疑解惑加深对理论的理解，两者相辅相成，必不可少。
作为一名消化内科医生，我们平时遇到急性胰腺炎、慢性胰腺炎都是根据脏腑辨证，病因分析属脾胃肝胆湿热、湿热内蕴论治，方证不外清胰汤、承气汤、甘露消毒丹等，往往效果欠佳。经方治病先辨六经继辨方证，有是证用是方，看似无固定套路，却总能逢山开路遇水搭桥。
本病例口苦、腹泻等，用甘草泻心汤、半夏泻心汤，从半表半里论治，腹胀痛则给予厚姜半甘参加陈皮汤，取得良好的疗效。4年后病情再次复发，口苦、乏力、四逆，老师据证予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。只要悟透经方理论，熟练掌握方证辨证要点，就能兵来将挡水来土掩，无招胜有招，信手拈来皆是妙方。
若从胰腺炎着手，抽罗治病良方，无异于按图索骥，自缚手脚。若能明经方之道，掌握相关方证，自能灵活应对。因此，老师反复多次强调，掌握经方理论的重要性！
整理者：黎钟山（琼海市中医院），李文平(河南漯河市郾城区中医院)，吴灿，孙健
