小便不畅，中医称之为“窿闭”，是以小便量少、排尿困难，甚至小便闭塞不通为主的一种病症。小便不畅，点滴而短少，病势较缓为主要特点的称之为“窿”；以小便闭塞不通，排尿异常困难为特点的称之为“闭”。现代医学常见的疾病有前列腺增生、前列腺肿瘤、泌尿系感染等，但也可能为腰间盘突出导致椎间管狭窄出现的小便不利，这类患者同时都会伴有大便干燥、排尿时会阴部、肛周甚至大腿后侧疼痛或者麻木，原因是椎间盘突出压迫了支配大小便的马尾神经而出现的症状。
经方治疗，不管现代医学诊断什么疾病，根据症状反应辨六经八纲，再辨方证，就可以治疗。
下面介绍冯老治疗一位病史长达19年小便不畅病案，供大家参考学习。
王某，男，33岁，2020年12月10日初诊。
主诉：小便不畅19年余。
病史：曾经看过很多医生，原本病情没有这么重，自述最近吃药都要把自己吃崩溃了，之前小便10分钟能排干净，7月份服用附子、山药、肉桂、熟地、淫羊藿、鹿角霜、麻黄等药处方排尿费力加重，30-40分钟都排不尽，腰部用力才能排出，嘴上老起泡，腿软怕冷得厉害，就诊时穿两双袜子，四条裤子，上身穿衣服是正常的。因为这个病已经两个月没有上班，太痛苦了，已经到崩溃的边缘，自己都不敢喝水，害怕小便。
刻下症：14岁出现尿不畅，尿分叉，每次排尿半小时，小便时肛门憋胀，尿不尽，夜尿2-3小时1次，大便稀日2行，怕冷，鼻流清涕，口中和，偶晨起口苦，口臭，上半身易汗出，易紧张焦虑，眠多梦，背痤，下肢凉。苔白腻，脉弦滑细，左寸上鱼际。
辨六经：太阳阳明太阴合病
辨方证：五苓散加豆归薏桔汤证
桂枝10g 茯苓12g 猪苓10g 泽泻12g
苍术10g 赤小豆15g 当归10g 桔梗10g
生薏苡仁30g 7剂，水煎服，日一剂，分温二服。
按：怕冷、鼻流清涕、易汗出，辨为太阳病；背痤，辨为阳明病；眠多梦为血虚有热；口中和、尿不畅、尿不尽、夜尿频、大便稀日2行、苔白腻，辨为太阴病；晨起口苦，没有其他少阳证佐证，为饮郁化热，故辨六经为太阳阳明太阴合病。主诉为小便不畅，外邪里饮、饮郁化热，故辨方证为五苓散为主方，鼻流清涕、背痤、多梦，加薏苡桔梗、豆归散清热利湿、养血排脓。
2020年12月18日二诊：自述体力好转“能跑步了”，大便稀好转，鼻流清涕减，偶鼻塞，但尿频未见好转，觉得排尿更费力，排尿时间30分钟左右，口干口淡，喝鸡汤就上火，无口苦，上半身汗出多湿衣，夜尿3小时1行，“前列腺周围略疼痛”，入睡困难，背部痤疮。苔白腻，脉弦细。
辨六经：太阳阳明太阴合病
辨方证：五苓散加豆归薏通汤证
桂枝10g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻18g
苍术15g 生薏苡仁30g 赤小豆15g 当归10g
路路通15g 7剂，煎服法同前。
按：尿频未见好转，口干口淡、汗出多、夜尿频，为外邪里饮化热，仍为五苓散方证；鼻流清涕减，去排脓之桔梗；大便稀好转，但未恢复正常，说明仍为太阴病，增加利湿之茯苓、泽泻、苍术剂量。《中药志》路路通：通经利水，除湿热痹痛。患者病史长达19年，加路路通既能通经又能利水，治疗小便不利。
2021年1月1日三诊：“服用上方后，小便10分钟能排干净了”，但由于挂不上号，再加上疫情管控等原因，自行服用之前其他医生开的补肾处方后排尿又费力，腰部用力才能排出。刻下症：鼻塞流鼻涕已，病情反复，仍尿频，夜尿3小时1次，排尿不畅，口干显减，四逆，少腹左坠。苔白，脉细。
辨六经：太阴病
辨方证：甘草干姜茯苓白术汤证
干姜18g 苍术30g 茯苓15g 炙甘草6g
7剂，煎服法同前。
按：鼻塞流鼻涕已，说明外邪表证已解；尿频、夜尿3小时1次、排尿不畅、四逆、少腹左坠，苔白，无热证之表现，辨六经为太阴病。根据《金匮要略.五脏风寒积聚》篇：“肾着之病......反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦......久久得之，腰以下冷痛......甘草干姜茯苓白术汤主之”，辨方证为肾着汤证。
由于病情反复，患者非常担心焦虑，冯老笑着说：“可以好，可以好的！吃药这不是有改变了吗？”鼓励患者坚持治疗，尽量少用药，不能病急乱投医，注意生活规律。
2021年1月8日四诊：尿频减，排尿不畅改善，尿意频，大便日6-7次偏稀，小便时肛门憋胀，口淡，左口腔起泡。苔白，脉细。
辨六经：太阴阳明合病
辨方证：甘草干姜茯苓白术加薏通汤证
干姜18g 苍术30g 茯苓15g 炙甘草6g
生薏苡仁30g 路路通15g 7剂，煎服法同前。
按：虽然还有小便不畅、尿频，但症状较前有明显改善，有是证用是方，因近期出现口腔起泡，考虑为阳明证，加生薏苡仁利湿排脓清阳明热，路路通加强利小便功效。
2021年1月15日五诊：小便时肛门憋胀减轻，上午小便清长仍不畅，但比之前逐渐改善，只是未恢复正常状态，“残留尿减少”，口腔起泡已，午后口渴，夜尿2次，晚上身冷，能冻醒，大便日2行。苔白，脉细。
辨六经：太阴阳明合病
辨方证：甘草干姜茯苓白术加薏通智蛸血余炭汤证
干姜20g 苍术30g 茯苓15g 炙甘草6g
生薏苡仁30g 路路通15g 血余炭10g 益智仁20g
桑螵蛸10g 7剂，煎服法同前。
按：大便日2行、小便仍不畅、晚上身冷，说明太阴下焦虚寒明显，加量干姜以增强温阳散寒作用，加用益智仁、桑螵蛸强壮身体机能，血余炭能收敛止血化瘀利尿，且入血分，血水同治增强整体方药药力。因午后口渴，考虑阳明证，加生薏苡仁利湿清阳明热。
2021年2月5日六诊：小便好转，排尿通畅，能排干净，“十多年没有这么舒服感觉，站那里就能尿出来了”，稍欠有力，午后口渴已，但汗出多，夜尿2次，身冷已，足凉，大便日1行。苔白腻，脉弦滑。
辨六经：太阳阳明太阴合病
辨方证：肾着合五苓散加通智蛸血余炭汤证
干姜20g 苍术30g 茯苓15g 炙甘草6g
生薏苡仁30g 路路通15g 血余炭10g 益智仁20g
桑螵蛸10g 桂枝10g 泽泻10g
14剂，煎服法同前。
按：小便通畅、身冷已，症状明显改善，说明病久身体机能下降，加入振奋机能药物后病情改善更显著。小便欠有力、足凉、汗出多、苔白腻，为表不解水饮化热，辨方证为肾着汤合五苓散方证，随证加减，以善后。
2021年2月26日七诊：患者笑容满面，一扫之前沮丧的愁容，多次重复“舒服了好多”，还特别提到：“没找冯老看病前，排一次小便出一身汗也排不净，现在能排干净了，尿等待也好了。”并说道：“早也不知道有经方，吃别的越吃越重，原来的治疗都是当前列腺病治疗了，不知道中医原来还分这么多门派。”
刻下症：睡眠好转，腿凉已，口渴已，鼻堵已，尿分叉已，“排尿有力了，只是最后残留的一点尿要费力”，口中和，大便日2行。苔白，脉细弦。
干姜10g 苍术15g 茯苓15g 炙甘草6g
益智仁20g 桑螵蛸10g
7剂，煎服法同前
按：除了残留尿排出稍微费点力，其他症状完全消失了，治疗仍为太阴病肾著汤证，加振奋机能之益智仁 、 桑螵蛸。
老师答疑解惑
学生：桑螵蛸属于涩经止带药物，主要用于治疗肾虚遗精遗尿白带多症状，这位患者是排不出来尿，为什么用它呢？
冯师：桑螵蛸、益智仁是温阳强壮人体机能，小便频、不利就是功能差，虚寒严重的就加附子了，如肾气丸的“饮一斗尿一斗”就是虚的表现。
学生：请教老师为什么加血余炭？
老师：血余炭与《金匮要略》里发灰，发灰实际好找，发灰比血余炭差点，它们是一个东西，血余炭是锻的，隔绝空气煅烧的，熬出来了很少。发灰直接烧，带着空气直接烧成灰，发灰自己制也行，理发馆拿一点烧一烧那个灰更好。发灰到水里头溶解度大，发灰利尿作用强一点，炭不太好溶解（效果差一些）。它们除了利尿，还有一点活血的作用，有点止血作用，相对的。
辨证属于热的，我们用滑石生甘草效果比较好，滑石是属于热的小便不痛快，有时没有（滑石）胡老就用3克大黄，少量大黄止痛效果好，少量也有祛瘀血作用。血余炭、滑石都是起通淋的作用，少量的大黄治尿疼，尤其急性的更好，不用大黄真不行，慢性的也有的机会。慢性前列腺炎，慢性疼痛很多有瘀血，发灰、血余炭都是利尿活血止痛，有时候也用赤小豆当归。除了用药，必要的心理疏导也很重要。
学生：为什么患者之前用附子等药病情加重呢？
老师：虽然病史长会有身体机能下降的情况，但没有达到机能沉衰的程度，所以不能使用附子、淫羊藿等这类大辛大热之品。
临证体会
此案病情缠绵难愈，多方求治不但无效，反而愈发加重，对中医治疗失去信心，甚至想通过手术的方式来减轻痛苦。冯老劝告说：“切除前列腺会更排不出来尿，这是膀胱肌肉的问题，该开时不开就尿不出来了，是功能失调的慢性炎症，流鼻涕好了，大便好了，这就是进步，慢慢来能好的！”面对顽疾，老师敢于担当，对预后充满信心，安抚患者情绪，给予无微不至的关心与鼓励，身心同治，取得显著疗效，真乃患者之幸！
此案治疗过程中有小插曲，值得我们注意。二诊后病情略有起色，因无法请冯老面诊，患者仍然相信之前医生补肾壮阳的处方。但是，服药后症状再次加重，真是“不撞南墙不回头”！
纵观整个治疗过程，冯老主要用五苓散和肾着汤两个方子，根据每诊不同症状反应随证加减，治愈了困扰病人19年的排尿不畅问题。所处方药，看似平淡，却发人深省，奥妙无穷。
本案初诊以小便不利为主诉，同时伴有汗出多、怕冷、鼻流清涕等表证表现，为太阳表虚证兼停饮化热之太阳太阴阳明合病证，辨方证为五苓散证，解外利水清热。五苓散证多见口干渴，此案口渴不明显，冯老抓住其核心指征外邪里饮，饮郁化热而选择用之。
三诊时，患者自行服用温热壮阳补肾之品，小便不利的症状反而加重了，根据流鼻涕已说明表证已解，辨方证为下焦虚寒之肾着汤证。胡老讲：“这个肾着是照部位说的，指腰部，它不是肾脏的病，与肾无关.......反不渴，小便自利，一般水气病都小便不利，旧水不能排出新水也不被消化吸收，影响了正常的代谢机能，所以口渴。但本条病水和一般的水气病不同，它反是小便自利，而且不渴，这个小便自利当做小便频数解，就是老想尿但又尿不痛快，也就是人的自然良能，已不能正常的将水通过小便排出于体外，这和小便不利的结果是一样的，也会造成病水。这个病水不在胃而纯属下焦，所以饮食如故，也不渴，以甘姜苓术汤（肾着汤）主之”。应用肾着汤后病情改善，由于下焦虚寒身体机能不足，在五诊中加入了桑螵蛸、益智仁温阳强壮药物，疗效显著。
学习此案有许多值得深思的地方：
1、当有表证的时候，必须注意解表，解表要细辨方证，前医用的麻黄，老师辨方证为五苓散（桂枝类方），因为外邪里饮，必须表里同治，这是“定法”；
2、首诊双下肢冰凉甚，“穿两双袜子，四条裤子”，我们可能都想着用附子温阳散寒，甚至逐渐加大附子用量，老师则不然，由于水饮化热，通阳利水兼清热，做到温而不燥；
3、关注“三毒” 胡老认为“人体自中毒”是根本病因，决定了疾病发生发展的方向，此案对“水毒、血毒”的治疗经验尤其重要；
4、反对专病专方，反对大方套方，经方治病根据症状反应，不是根据病因用药，不能一味地温肾健脾，主张细辨方证，精准用药；
5、治疗过程中的小插曲，反映在临床中，无论病人还是医生，温肾壮阳的执念深重，中医之觉醒并非易事，真心希望此案能唤醒大家对“经方理论”的重视。
总之，经方治病根据症状反应，方证对应背后蕴藏着深刻的经方病因病机的理论，不是简单的症状对应。我们不能根据尿频、腰痛、手足凉就是肾阳虚，应用温阳补肾之品，而应该放下执念，努力掌握经方理论体系，先辨六经，继辨方证，以求方证对应，治愈疾病。
整理者：郑军（山东威海市立第三医院），吴灿，孙健
