| 导读：《伤寒论》中结胸、脏结的鉴别是一个疑难点，本期我们结合条文来理解。
结胸
128．问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。按之痛，有实邪。太阳病篇讲葛根黄芩黄连汤方证的时候提到过促脉，促脉是寸脉浮、关脉沉，有表未解，用葛根解表。34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。大陷胸汤是水热互结于胸胁，属于阳明里实热证，病位在里，邪实而正不虚，脉当沉紧，如第135条“结胸热实，脉沉而紧……大陷胸汤主之”。因此，本条的寸脉浮，不是表证，而是邪热浮越于外的表现。和第129条脏结的寸脉浮，都是邪热浮越所致，病位在里。结胸证是邪实结于胸，如大陷胸汤是水热互结于胸，属阳明病里实热证，脉当沉紧而有力。所以本条的脉浮大，要么病在表，表证未解，不可下，要么里热浮越，类似白虎汤的脉洪大，虽有里热，但尚未结实，故不可下。第30条“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”，认为脉大属虚象，脉大不是实证，而是虚证，因为里实证的脉往往是沉紧的，表实的脉是浮紧。结胸证，如大陷胸汤方证是水热互结于胸胁，属阳明病里实热证，当有精神亢奋、烦躁的表现，但本条说烦躁者亦死，说明不是一般里实热证的烦躁。第132条是误下，本条是病情迁延，应下未下，导致邪实太过、正气已虚的烦躁，类似阴证的格拒证的烦躁，病情危重，故曰死。139．太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。不能卧，但欲起，是由心下结所致。脉微弱者，此本有寒分也。说明是寒性水饮结于心下，导致水饮凌心射肺，出现了不能卧、但欲起。太阳病二三日，表邪未解，加上心下必结的寒性水饮，是一个外邪里饮证。但治疗上，却出现了错误的“反下之”，邪气入里。如果利止，不下利，邪气与水饮互结，必作结胸。如果下利，则作协热利。结胸是邪实结于胸，如大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤都是水热或痰热互结于胸部或心下。但也存在阴证的寒实结胸，本条的“脉微弱者”强调是虚证、阴证。如第141条的“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤”。151．脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。脉浮而紧，病在表，如麻黄汤证，表未解而下之，则引邪入里，形成痞。所以痞、结胸都往往是表证错误下之而来。如果按之濡软，不是实邪，是气痞，辨证属阳明病者，可考虑大黄黄连泻心汤。如果按之痛，属于实邪，如第128条的按之痛，当下之。
脏结
129．何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。本条是通过问答的形式说明脏结。脏结的症状，虽然类似结胸，但是饮食如故，说明病不在胃，时时下利，病在肠，也就是腹部的肠道的问题。再加上舌上白苔滑者，苔白且滑润，属寒证、阴证，同时有痰饮水湿，进而反推本条的时时下利，当属于阴证的下利。属于正虚邪实，难度大，故曰难治。130．脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。脏结无阳证，说明脏结为阴证，同时没有往来寒热的半表半里的表现，其人反静，是望诊内容，不是阳证的精神亢奋有余，其人安静属于阴证的望诊表现。舌上苔滑者，即舌苔中的水分多，是阴证的痰饮水湿证的舌苔表现。脏结是邪实，无阳证、其人反静、舌上苔滑，都是阴证寒实、寒凝的表现，邪实而正虚，治疗难度大，故第129条曰难治。167．病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。病胁下素有痞，就说明平常就有痞，连在脐傍，有疼痛，波及少腹、甚至入于前阴，疼痛部位比较宽广。仲景通过本条告诉我们，脏结治疗难度极大。善治者治皮毛，临床上要重视表证的治疗，重视疾病初起、轻症阶段的治疗。很多疾病都是表证不能妥善治疗导致的表邪入里，逐渐病情加重，入于五脏六腑，形成类似脏结的疾病，邪实正虚，治五脏者半死半生，难度极大。通过上述三条有关脏结的条文，可以看出，脏结属于腹部痞结类疾病，类似腹部肿瘤，六经归属于里阴证的太阴病，舌苔白滑，邪实而正虚，治疗难度大。
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