患者2019年至今无明显原因左鼻流血，天热、发脾气加重，饮水多，汗出多，清涕多，吐清稀痰，脉弦紧沉取有力，舌淡润。处方:北柴胡15g，黄芩12g，姜半夏15g，炙甘草 6g，大枣10g，生石膏30g，白术15g，茯苓15g。辨证分析：首诊患者以鼻衄为主诉，天热加重汗出多为里热，流鼻血汗出多则津液亏虚，流清涕、吐清稀痰为水湿，总体上看患者“血弱气尽，腠理开”脉有力，为阳证中的“虚”证，流鼻血受情绪影响，考虑胸腔郁热，因此诊断为少阳阳明合病夹湿，辨方证为小柴胡加石膏汤，考虑其胃虚不明显，又有水饮，去人参加苓术。反复鼻衄5年，加重一周，自服阿司匹林、氯吡格雷2年余。诉鼻腔镜提示粘膜破损。咳嗽，呼吸重，气喘。痰多色白，有鼻塞流涕打喷嚏。汗出多，大便可，不怕冷。爱吃冰棍。脉沉滑，舌暗润。处方：麻黄 6g，炒苦杏仁10g，生甘草10g，生石膏 60g，清半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，黄藤15g。嘱其停用阿司匹林，保留氯吡格雷。辨证分析：二诊患者来诉上次吃药后鼻衄不解反重，但一诊患者未诉其服抗凝药，故用小柴胡汤鼓舞气血后鼻衄加重，无论效果怎么样，都要当作一诊来看，患者服药后表证显露，出现了咳痰喘、流涕、打喷嚏，汗出多、爱吃冰棍、不怕冷为里热，整体辨为太阳阳明合病，但因其痰多色白、流清涕提示还存在痰湿的题，辨方证为麻杏甘石汤加陈苓夏，麻杏甘石解表清热，陈苓夏燥湿化痰有二陈汤的意思。患者诸症转好，鼻衄减少，左侧卧位呼吸困难，鼻塞。舌淡润滑，关脉大。处方：紫苏叶10g，炒苦杏仁10g，生石膏45g，清半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，黄藤15g，炒芥子6g，炒莱菔子15g，红曲10g。辨证分析：三诊患者基本病机没有变化，二诊方证相应出疗效，表证减轻，里面的痰饮水湿逐渐显露，出现侧卧位呼吸困难，患者常年鼻衄，血汗同源不可过度发汗，因此用苏叶替麻黄，合三子养亲汤增强化痰的力量。患者服药后症状已，二便可，仅有咳嗽白痰。脉缓滑右脉大，舌淡润滑。处方：党参10g，生白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮15g，清半夏15g，炒芥子6g，紫苏叶10g，炒莱菔子15g，苦杏仁10g，黄藤10g，山香圆叶10g。辨证分析：表证已解，太阴病的实质显露，经过几次治疗，患者症状几乎消失，故用六君子合三子养亲汤健胃燥湿化痰即可。最近马老师在北中医上课，我推荐同学去听，刚开始和最近的反馈是不一样的，第一次去就说“马老师是不是把中医讲的太简单了”，最近一次说的是“我怎么云里雾里的“，原因是马老师上课提问表证的诊断标准，他回答的一般，这让我想起我去年听马老师讲课，当时就有人质疑这是不是太简单了，我在遇见马老师前就接触过胡老冯老的书，但也稀里糊涂，觉得讲得好，却用不了。马老师的课很快的帮我建立了体系，也不见得学的多好，但最起码能想办法用了，最近看医案跟门诊，有所体悟。中医难就难在把复杂的症状转化成简单的病机上，而经方就是一个这样的体系，所以经方的理论很简单，但实际运用起来初学者容易思路跑偏，不沿着简单的理论走了，导致看得片面又把症状看得复杂。家里我母亲和姐姐都是教师，我母亲最常告诫这位新教师的话就是“年轻教师最爱给学生讲难题，不爱讲基础，成绩很差”，教师教错的是书，医生医坏的是命，我们怎么敢不战战兢兢如履薄冰的抓基础对待每一个患者呢？经方一向重视表证，可以说是伤寒论的基础了，上面的医案反映了抓表症的重要性，患者鼻衄5年，一诊表证不显，津亏有热，以小柴胡汤加石膏投石问路，二诊表证显露，有表就先解表，辨六经为太阳阳明，辨方证考虑条文55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，63条“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤”。患者鼻衄血汗同源，也相当于发汗后，桂枝汤都不可行，麻黄汤更不可行了，因此选用麻杏甘石汤合二陈汤，果然效果明显，三诊诸症大减，这个时候痰饮已经开始显露了，出现侧卧位呼吸困难，因此减弱解表的力量增强治疗痰饮水湿，四诊患者仅剩咳嗽白痰，这就是太阴病为主了，六君子打底治在太阴即可。四诊的时候因为患者治疗效果好，携其夫人来就诊，其夫人三叉神经术后半身发麻，但问到有怕风恶寒等表证，仍然先解表。之前娄绍昆先生的追悼会上，台上的嘉宾不止一次提到学经方很孤独，对于我来说，与其说是孤独不如说是心里没底。马老师说他讲课是全盘托出毫无保留，谁信？我刚开始绝对不信，直到我去跟诊，才恍然大悟，马老师就是这么看病的，马老师所言不虚，这下我心里踏实了。在购买娄绍昆先生的康平本伤寒论讲义的时候，娄莘杉老师赠我“做一代经方传人”，这什么意思？分享冯老的一段话共勉，“做一代经方传人，意即尊仲景之道，传吾师之学，时而习之，时而增之，心安而不惧，于已有益，惠及他人”。
微信扫码领取优惠券，加入付费社群，深度答疑，一起有体系的学习经方、学习六经辨证，共同成长为当地首屈一指的明医。添加微信：nanyangjingfang不失联。
![]()
