后循环缺血（PCI）约占所有缺血性卒中的20–25％，年发病率为18/100000，是致残和致死的重要原因。到目前为止，影像仍是卒中诊断的基石，影像技术的进展为急性卒中的诊断提供重要的诊断和预后信息。本文将重点讨论神经影像学和神经超声学检查在卒中中的应用。
在急性期，可以使用计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和多普勒超声检查来评估卒中患者。
非增强CT（NCCT）
非增强CT（NCCT）是目前使用最广泛的影像技术，对于迅速排除出血性卒中和其他颅内占位性病变至关重要。后循环-ASPECT评分（pc-ASPECT）是可用于评估卒中进展并预测PCI结局的分级系统（图1）。但在PCI中，由于颅底导致的线束硬化降低了CT的敏感性，在急性期只能发现约20–40％的患者。基底动脉（BA）或大脑后动脉（PCA）的高密度征提示急性血栓形成，可增加检出的敏感性。CT血管造影（CTA）在检测血管阻塞方面具有重要价值，并越来越多地用于血管内治疗候选者的选择。用CTA原始图像（CTA-SI）可显示低信号区提示急性脑梗死，可将敏感性提高到65％。用CTA-SI计算pc-ASPECT可以很好地预测1个月和3个月的功能独立性和死亡率。
图1 因昏迷进入急诊室患者的后循环ASPECT（pc-ASPECT）。
pc-ASPECT最高10分，如果在脑桥或中脑有局部缺血，则减去2分；小脑、大脑后动脉区域和每侧丘脑有缺血灶，则减去1分。图上所示患者，虚线圆圈表示受累区域，而连续圆圈表示未受累区域；pc-ASPECT为3分。图片由S. Vallone博士（意大利摩德纳）提供。
CT血管造影（CTA）
最近，侧支血流在卒中超急性期的预后价值也得到关注，血管造影是评估的金标准，仅在超急性期用于治疗。而利用多相CTA的研究显示，前循环卒中良好侧支循环与功能独立性正相关。因此，PCI的侧枝循环也可以用CTA评估，评估后交通动脉及其口径。此外，使用CTA评估小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉的通畅性，在某些情况下，可能表明侧支血管之间存在侧支吻合。最近，有两项研究观察了侧支循环与PCI预后的关系，但结论不一，仍有待进一步研究观察。
CT全脑体积灌注（PCT）通过脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）等参数，可反映血管阻塞后的脑灌注情况。其中，脑血容量（CBV）降低表示不可逆的缺血核心。包括NCCT、CTA和PCT在内的多模式CT将椎基底动脉和脑桥/中脑病变的敏感性分别提高到76％和60％。最后，灌注不足区域和局部缺血核心之间的不匹配可能意味着存在所谓的局部缺血半暗带-仍可挽救的组织。在前循环梗死患者中，PCT已被用于选择具有可挽救组织的患者进行血管内治疗。但PCT指导PCI治疗的可行性尚未得到研究，并且PCT是否可以提供精确的缺血半暗带仍存在争议（图2）。
图2 昏迷患者进入急诊室，为基底动脉闭塞。
a. CTP显示延髓、小脑、中脑和左侧丘脑脑血容量（CBV）减少（缺血核心);b. 相同区域平均通过时间（MTT）延长（低灌注区）；上述二者提示存在小的不匹配区。c. ADC序列显示与CBV图完全重叠的不可逆性缺血区。综上，该患者未尝试急性再通治疗。由S. Vallone博士（意大利摩德纳）提供。
磁共振成像（MRI）
MRI被认为是诊断卒中的金标准，对PCI尤其敏感。但该技术耗时且昂贵，并且在紧急情况下通常不可用。在评估PC梗塞（尤其是脑干）中，它比CT更为灵敏，并且可以通过弥散加权成像（DWI）序列检测到梗塞的早期证据（图3）。必须注意的是，约6％-10％的卒中患者最初为DWI阴性，PC卒中假阴性率更高。有研究显示，PC卒中的DWI假阴性率比AC高出近10倍（19% vs. 2%）。在发病后48小时内获得影像学检查的所有症状持续> 24小时的卒中患者中，有5.8％为DWI假阴性。表现为椎基底动脉缺血症状的患者中，多达1/3的患者在最初24小时内为DWI假阴性。因此，在早期MRI阴性的情况下，不应排除PC卒中。
图3 MRI显示的基底动脉阻塞。
a和b. 弥散加权成像（DWI）显示脑桥上部超急性缺血病变。c. MR血管造影显示基底动脉中段闭塞。
前面提到的pc-ASPECTS也已应用于MRI-DWI以预测PC卒中的功能结局：MRI上的pc-ASPECT得分≥8是良好预后的独立预测因子，而pc-ASPECTS <8提示BA闭塞患者尽管再通但预后也不太良好。MRI-DWI被认为是评估梗塞核心的金标准，而MRI灌注加权成像（PWI）可以显示低灌注脑区，MRI弥散-灌注不匹配可能有助于选择患者进行急性再通治疗。
超声检查
超声检查包括多种技术，可用于检查颅内外PC动脉。在急性情况下，可使用颈部双功能多普勒超声检查来证实椎动脉（VA）的阻塞或夹层。但该检查对横突孔内的V1和V2段显示不清楚。在相同条件下，经颅彩色多普勒（TCD）可显示颅内V4、BA或PCA的闭塞性病变。但是，这两种检查均依赖于操作者的技术，并且在诊断PC病变方面不如MRA或CTA敏感，因此很少作为单一或主要手段来评估PC卒中。然而，它们在有造影剂禁忌症（即晚期肾功能衰竭和对碘基造影剂过敏）和没有先进影像学设施的医院，不失为一个较好的选择。
超声广泛用于卒中的亚急性和慢性期，用于患者的随访以及发现不太常见的危险因素，如卵圆孔未闭（PFO）。为此目的，增强TCD具有较好的敏感性和特异性。最近有研究表明很大一部分隐源性卒中患者存在右向左分流，且与DWI和T2 MRI序列显示的小的皮层病灶密切相关，且更常累及PC。
最后，尽管被认为是大血管闭塞检测的金标准，常规血管造影术却很少用作首选诊断技术，因其有创且昂贵。最近，有研究提出对重症患者进行简化流程，即卒中患者先接受CT扫描，如果排除出血，则进行初次血管造影。一项研究表明，与使用多模式CT进行选择相比，直接使用该流程可以明显缩短门-腹股沟穿刺时间。
小结
PCI是一种潜在的威胁生命的神经系统紧急情况，需要高度警惕。在急性情况下，多模式CT和MRI是有用的工具，可用于PCI确诊并改善静脉溶栓或血管内治疗合适患者的选择。
