吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré Syndrome, GBS）作为一种免疫介导性疾病，通常由感染触发，涉及周围神经和神经根。GBS的临床表现多样，病程波动，给医生在诊断和治疗上带来了重大挑战。GBS的确诊不仅依赖于临床症状的综合分析，还需要电诊断和实验室检查的支持。
近期欧洲神经病学会及周围神经学会（EAN/PNS）在European Journal of Neurology杂志发表了Guideline on diagnosis and treatment of Guillain–Barré syndrome文章，对GBS的诊疗指南进行了全面更新。接下来本文针对14项指南推荐意见进行解读，一起来看看吧~
图1. European Journal of Neurology发表GBS新指南
一、GBS的诊断标准
在临床诊断GBS时，新指南建议遵循Leonhard等人2019年发布的共识指南，并对此做了一些完善和更新（表1）。
表1 运动感觉或运动型GBS的诊断标准
新指南提出，GBS是一种疾病谱系，其中大部分病例表现为四肢无力，这是其诊断的核心要求。然而，在GBS的某些变异型和Miller Fisher Syndrome（MFS）中，手臂和腿部的无力可能并不遵循典型的逐渐发展模式。值得注意的是，部分患者在患病初期可能保持正常甚至过度活跃的腱反射。新指南关于GBS的诊断还涵盖了支持性的临床特征和实验室检查结果，同时考虑到那些使GBS诊断可能性降低的因素（参见表1）。通常，表现有运动感觉障碍和运动无力的GBS被认为是“典型”GBS，但诊断过程需综合个体差异和疾病表现的多样性。
二、GBS的临床分型
1、运动-感觉型和运动型GBS
运动感觉型GBS（伴有感觉症状和/或体征的无力）在欧洲和北美最为常见。
运动型GBS（无感觉症状或体征的无力）在亚洲某些国家更为常见。
2、GBS的变异型
通常累及身体的特定部位。例如，咽-颈-臂型GBS主要表现为该区域的无力，而双侧面部无力伴随肢体感觉异常（肢体无力较轻微）是另一种形式。截瘫型GBS起始于腿部无力，有时会发展为四肢瘫痪。还有少数患者表现为纯感觉综合征，其特点是麻木或刺痛、反射减弱或消失，偶尔伴有共济失调或假性手足徐动，但无明显肢体无力，其发展与典型GBS相似。神经传导检查在这些病例中可能揭示感觉或运动神经的脱髓鞘迹象。虽然纯感觉综合征患者可能不完全符合GBS的所有诊断标准，但它仍被视为GBS的一种罕见感觉变异。
3、MFS
在典型的MFS患者中，临床表现包括眼肌麻痹、共济失调和反射消失。Bickerstaff's brainstem encephalitis （BBE） 是MFS的一种罕见变异，其临床特征包括眼肌麻痹、共济失调、锥体束征状和意识障碍。值得注意的是，MFS和BBE患者通常会出现针对神经节苷脂GQ1b的抗体。
三、鉴别诊断
新指南对鉴别诊断的总结，主要依据2019年Leonhard et al的共识指南，具体鉴别诊断各个方面见表2。
表2 GBS的鉴别诊断
四、新指南提出应用PICOs法细化诊断
GBS的诊断过程通常颇具挑战，特别是在疾病的初期阶段。在发病的第一天，由于症状的不明显，可能导致诊断和治疗的延误。在学龄前儿童中，由于其症状的非典型性、疼痛的表现及GBS的较低发病率，诊断尤为困难。
为了更有效地指导GBS的诊断、治疗和预后，新指南采纳了基于人群/干预/比较/结果（PICOs）问题的研究方法，以提供更准确和实用的指导建议。
1、前驱事件（指南推荐 1）
在诊断GBS时，询问患者近期是否经历过特定事件（如腹泻、呼吸道感染、发烧）是重要的实践要点，因为这些情况可能增强对GBS的诊断可信度。特别是在临床诊断存在不确定性时，这些病史的存在可大幅提高诊断的效用。此外，某些特定生物制药产品，尤其是影响免疫系统的药物，可能会增加GBS的风险。
在疫苗接种方面，虽然大多数疫苗并未与GBS风险增加直接相关，但某些疫苗（如流感疫苗、带状疱疹疫苗、某些SARS-CoV-2疫苗）接种后的GBS风险可能略有增加。然而，这种风险的增加相比疫苗接种所带来的整体健康益处来说微不足道。因此，在评估GBS患者时，近期的疫苗接种史可能不是关键因素。总体来看，疫苗接种的益处，包括降低感染率和感染相关的GBS发病率及死亡率，远远超过了由疫苗接种引起的任何微小的GBS风险增加。
2、脑脊液（指南推荐2）
在怀疑GBS的情况下，脑脊液检查通常是重要的诊断工具，尤其在诊断不确定或需要排除其他可能性时。GBS的一个典型脑脊液表现是蛋白浓度增加，同时白细胞计数正常或略有增加（通常<5个细胞/μL，偶尔5-50个细胞/μL，很少超过50个细胞/μL）。值得注意的是，疾病第一周内正常的脑脊液蛋白并不排除GBS的诊断。
3、抗体检测（指南推荐3）
在GBS的诊断中，抗体检测扮演了特定但有限的角色。新指南不建议常规检测神经节苷脂血清抗体。但在一些特定情况下，如疑似运动性GBS、GBS变异型或其他诊断不确定的病例中，抗神经节苷脂抗体的检测可能有助于诊断。
对于MFS患者，新指南建议检测针对GQ1b的血清抗体，因为这种检测在MFS中具有极高的敏感性（88%–100%）和特异性。在治疗反应不佳、持续恶化或复发的患者中，应考虑自身免疫性结节病的可能性，并进行针对郎飞结/结旁抗体的检测。建议使用转染细胞法（CBA，cell-based assays）检测，并使用第二种方法[如ELISA（Enzyme linked immunosorbent assay 酶联免疫吸附实验）或免疫组化] 进行验证。
4、电生理诊断（指南推荐4）
当临床怀疑GBS时，电诊断测试可以提高诊断的确定性。新指南建议在早期诊断GBS时使用电生理，以帮助鉴别诊断可能与GBS类似的其他疾病。
在发病后第一周内，以下电诊断特征支持GBS的诊断：与多发性神经病一致的感觉和/或运动传导异常、缺乏H-反射、面神经直接反应显示远端运动潜伏期增加或动作电位（CMAP）幅度降低，以及眨眼反应的缺失或延长。特别是，腓肠神经豁免模式（sparing pattern）（正中神经及尺神经SNAP 感觉神经动作电位）波幅异常，伴腓肠神经SNAP正常，并排除腕管综合征；间接性放电（常多发，似A波，与F波不同）；远端CMAP持续时间延长>8.5ms。
对于MFS的患者，电生理异常，如腓肠肌豁免模式和任何与多发性神经病相符的感觉和运动传导异常，可能支持诊断。
5、神经磁共振或神经超声（指南推荐5）
神经磁共振成像（MRI）或超声波（US）检查的应用受到了特定限制。新指南建议，对于表现典型的GBS患者，不应将神经MRI或超声作为常规的辅助诊断手段。然而，对于表现非典型的特定病例，神经MRI和超声检查可能是有价值的。
神经MRI上的神经根增强或神经超声上的广泛神经肿大可能支持GBS的诊断，但这些发现并不具有特异性。例如，全脊柱MRI增强扫描可能有助于排除其他疾病，如脊髓受压、横贯性脊髓炎或脊髓肿瘤。
6、A-CIDP（指南推荐6）
A-CIDP是一种可能在最初被诊断为GBS的患者中出现的病症。这种情况特别可能发生在那些在初步治疗后再次恶化或持续恶化超过8周的患者。如果出现三次或更多的治疗相关波动（TRF），则A-CIDP的可能性更大。诊断依据包括明显的感觉异常、没有面部或延髓无力、疾病发作较慢，以及电生理学和神经影像学的证据，如运动神经传导速度显著降低和周围神经扩大。
前瞻性研究发现，部分最初诊断为GBS的患者最终被诊断为A-CIDP。与GBS相比，A-CIDP患者更少出现面部或延髓无力，感觉障碍（如感觉性共济失调）更明显。神经超声和缺乏IgG抗神经节苷脂抗体也有助于A-CIDP的诊断。
A-CIDP的治疗策略与GBS有所不同，可能包括重复的静脉注射免疫球蛋白或血浆置换疗程。对于治疗反应不佳的患者，应考虑自身免疫性结节病的可能性。
五、新指南提出应用PICOs法优化治疗
GBS的治疗包括血浆置换（PE）、静脉免疫球蛋白（IVIg）、皮质类固醇等治疗。新指南针对每种治疗方法用PICO方法评估，分别给出了建议。
1、ICU 治疗必要性评估（指南推荐7）
快速进展的肌肉无力可能导致呼吸功能不全，未能及时识别呼吸衰竭风险可能会导致患者死亡或严重残疾。因此，早期评估呼吸衰竭的风险并采取预防性措施至关重要。新指南建议使用改良Erasmus GBS 呼吸功能不全评分（mEGRIS）等预后模型来评估病情发作后前两个月内任何时间需要机械通气的风险。
呼吸功能的评估包括测量用力肺活量（FVC）、单次呼吸计数（SBC）以及最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP）。这些测量值的减少可能表明呼吸功能不全。特别是当FVC下降超过预测基线30%、MIP<40cm H2O或MEP<30cmH2O时，应警惕可能需要机械通气的风险。
对于刚从ICU出院的患者，建议继续密切监测潜在的晚期呼吸或心血管并发症。根据研究，GBS患者中约有10%在研究入组后的第一周内需要机械通气。评估机械通气需求的重要风险因素包括症状发作到入院的时间、延髓受累、总MRC评分低于20/60、颈部肌肉无力、高GBS残疾评分、低肺活量等。
2、血浆置换（指南推荐8）
血浆置换（PE）是治疗GBS的一种重要手段。新指南基于多项随机对照试验（RCT）的数据，建议对于无法独立行走的GBS患者（GBS-DS 3级或以上）在疾病发作后4周内开始PE治疗。对于严重残疾的患者（无法独立行走、卧床不起或需要呼吸机），建议在1-2周内进行4至5次交换，总交换量为12-15升。此外，对于仍能独立行走但不能跑步的GBS患者（GBS-DS 2级），建议在疾病发作后的前2周内进行两次交换。
新指南指出，PE对于那些行走能力受损但病情恶化速度较快、存在需要通气支持、吞咽困难或其他不良预后因素的GBS患者也是有益的。然而，对于病情稳定的轻微受影响的患者（GBS-DS 1级），或在疾病发作2-4周后仍轻度受影响的患者（GBS-DS 1级或2级），不建议在疾病发作后的前2周内开始PE。
3、静脉免疫球蛋白（指南推荐9）
新指南建议对于无法独立行走的GBS患者（GBS-DS 3级或以上），如果在无力发作后的前两周内，应尽快开始静脉免疫球蛋白IVIg治疗。推荐的标准IVIg治疗方案是0.4g/kg/天，持续5天。
据研究显示，IVIg与PE在治疗GBS方面效果相当。对于IVIg的剂量和治疗方案，虽然研究比较了不同的治疗方法，但目前仍推荐5天的标准方案。另外，对于IVIg或PE治疗后未明显改善或进一步恶化的患者，新指南不建议立即进行替代治疗（PE或IVIg），因为没有证据支持该方案的有效性。
总的来说，IVIg和PE都是GBS的有效治疗方法。推荐的IVIg疗程是5天，每天0.4g/kg，而对于病情较轻的患者，如果无力发作后的症状稳定或缓慢恶化，则可以考虑IVIg（或PE）。IVIg通常与较少的不良事件相关，并且在大多数医院中容易获得，相对于PE，IVIg对于儿童来说可能是更好的选择。
4、糖皮质激素（指南推荐10）
新指南基于现有研究强烈建议不要使用口服糖皮质激素来治疗GBS。此外，也强烈建议不要单独使用静脉注射甲泼尼龙或与静脉注射免疫球蛋白（IVIg）联合治疗GBS。
5、其他（指南推荐11）
关于GBS发病后2周内使用神经肌肉电刺激的建议，新指南没有明确支持也没有明确反对。
6、疼痛的治疗（指南推荐12）
在治疗GBS相关疼痛时，新指南建议使用加巴喷丁或卡马西平来治疗GBS相关的疼痛，但推荐较弱。同时，建议不使用大剂量糖皮质激素来治疗GBS的疼痛。
在实际应用中，新指南建议在尝试卡马西平之前首先考虑使用加巴喷丁类抗抑郁药（如加巴喷丁和普瑞巴林）或三环类抗抑郁药。需要注意的是，对于有自主神经功能衰竭的GBS患者，在使用某些药物（如三环类抗抑郁药）时应格外小心。在治疗GBS疼痛时，联合用药也是一种可行且有用的策略。虽然可考虑使用阿片类药物，但应警惕其可能的不良反应，如便秘、肠梗阻、意识模糊、呼吸抑制和成瘾。
7、疲劳的治疗（指南推荐13）
疲劳是GBS患者常见的主诉。对于药理学干预，新指南不建议使用金刚烷胺来减轻GBS患者的疲劳。目前还缺乏其他药物治疗GBS疲劳的高质量研究。
对于非药物干预，新指南未明确推荐或反对针对疲劳的运动训练。一项为期12周的研究指出，针对GBS患者进行自行车运动训练，参与者显示出良好的耐受性，并且他们的疲劳评分有所改善。尽管运动不太可能对身体恢复较好的GBS患者造成伤害，锻炼通常是可行的，且有主观和持续的益处。
8、预后（指南推荐14）
GBS的预后因患者而异，新指南建议在GBS的早期阶段评估患者的不良预后风险，并建议估计患者在4周和26周后无法独立行走的风险。
对于老年患者、有腹泻/胃肠炎病史的患者，以及入院时GBS残疾评分较高或严重肢体无力的患者，疲劳风险可能增加。此外，由于平均远端复合肌肉动作电位幅度较低的患者在3-6个月后无法独立行走的风险增加，建议在讨论预后时考虑这一发现。
参考文献：
[1].van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM et al., European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome.Eur J Neurol.2023 Dec;30(12):3646-3674.
