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理论上，只要肿瘤存在异质性，那就没有一种药可以在真正意义上杀死全部的肿瘤细胞。实际上，就算是很有效的药物，也是像拼图式的去杀灭一个局部地区。所以，在副作用整体可控的前提下，谋求有效药物的联合使用，是提高治疗效果的有效方法。今天，我就用一个具体的病例，给大家展示一下联合治疗的效果。![]()
病例资料
这是一名50岁女性患者，检查发现肺部占位，在当地做了穿刺，符合肺癌诊断，就第一时间转来我院。入院后完善检查，从CT肺窗可以看到，左上肺占位（红色箭头），合并双肺多发转移，转移病灶像满天星一样遍布整个肺部。![]()
纵隔窗也可以看到双侧纵隔淋巴结肿大，考虑转移（绿色箭头）。会诊当地病理诊断结果为肺腺癌，基因检测结果为EGFR 19DEL突变，丰度64.26%，合并TP53突变（58.44%）和RB1缺失。其他部位（包括上腹、骨和脑部）的检查均未见明确转移病灶。由于肿瘤负荷很大，我们为其选择了化疗联合靶向治疗的方案。其中，靶向治疗选择颅内控制效果突出的伏美替尼，同步监测ctDNA-MRD水平，治疗前基线回报MRD阳性。治疗两个疗程后，当我打开患者的复查CT时，再次吃了一惊：我知道化疗联合靶向的有效率更高，但没想到效果竟然会这么好。从图中可以看到，原来左上肺的原发肿瘤已经大幅度缩小（红色箭头），而盘桓双肺的多发转移瘤基本上全部消失不见，但在肺部依然可以看到多发的炎症表现（绿色箭头），表明这个区域曾经发生过非常激烈的战斗。纵隔窗也显示，纵隔的淋巴结较前也有不同程度的退缩（蓝色箭头）。继续采用联合治疗的方案，并在再次进行两个疗程的治疗后，收获了一个无比干净的肺部。这个病人，从初始状态的满天星，到转移病灶基本消失不见，仅用时3个月，做了4次联合治疗。
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联合治疗下的缩瘤效果
可以说，恶性肿瘤的诊疗史，就是一部不断探索新药、不断开发联合疗法的创新史。因为即便再优秀，也没有一种治疗手段，可以360度无死角地100%杀死全部的肿瘤细胞，所以，互相帮衬就成了一种非常有效的办法。
在FLAURA研究中，我们发现奥希替尼可以实现比一代靶向药更好的治疗效果：继续的随访发现，这样的优势，真的可以转化成总生存的获益：而在FLAURA2研究中，我们发现，基于奥希替尼联合化疗可以实现比单纯奥希替尼更好的治疗效果：a 疾病控制时间：29.4月 vs 19.9月（独立评审委员会）从这里我们可以看出，从一代到三代，客观缓解率提升4%，而从三代再到联合，客观缓解率可以进一步提高7%。简单理解，一个班上请了一位很厉害的老师，老师把整个班级的成绩提高，并最终带来了过线率的提高。
虽然我们只能看到过线率，但是背后反映的却是整体成绩的提升。虽然我们只看到客观缓解率，但是背后反映的却是整体缩瘤率的改善。![]()
写在最后
晚期肺癌的治疗逻辑一定是和早期肺癌不一样的。
针对早期肺癌，对手更弱，肿瘤更局限，所以，我们可以先用非常激进的治疗手段去开展局部轰炸，然后再配合系统的全身治疗去杀灭那些游荡在身体当中的散兵游勇。
但是，一旦诊断为肺癌晚期，意味着肿瘤已经发生远处转移，此时要想更有效地进行处理，我们需要一种切香肠的办法。
首先，明确肿瘤本身的基因特点和病理亚型，在此基础上筛选出有效的控制手段，并在积极的联合策略下，最大程度地降低肿瘤负荷。
但是，光用这个手段还是不够的。
因为晚期肿瘤的异质性非常明显，即便我们明确了基因特点，得到了有效的办法，但我们的办法也不可能对所有的细胞都有效果，它一定是有残余的。
那么，现在讲究的降期后治疗，就是在最大程度缩瘤的前提下，针对残存的顽固细胞开展的定点清除计划。
所以我们看到，在2022年12月《科学报道》发表的研究中，针对晚期携带EGFR敏感突变的非小细胞肺癌，采用单纯靶向治疗，仅仅实现了9.8个月的无进展生存时间和30.6个月的总生存时间；而采取靶向联合手术组则实现了52个月的不进展生存时间，且直到末次随访，中位总生存时间仍处于未到达状态。
NR，not reached，指的是随访时间不够，不足以预测平均生存时间状态。
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但是，在实际工作中，具体到个人，要想通过降期后的局部治疗实现更好的治疗效果，就要求我们在初始治疗阶段就采取最强的可以有效缩瘤的联合治疗方案，从而在肿瘤不断退缩的过程中，抓住可以干预肿瘤的窗口期，为第二阶段的局部治疗创造可能。
肿瘤就像孙悟空，当美猴王离开花果山、水帘洞，卸下金箍棒和黄金甲，失去群猴的支持与拥护，任你武艺再超群，也逃不开被五指山轻松拿捏的命运。
正如我们中心接诊的这位患者一样，采取靶向联合化疗的治疗方案，只用了4个疗程，3个月，就实现了肺部转移瘤的影像学完全缓解，只剩下一个小小的原发瘤还在负隅顽抗，无奈势单力薄，即便想力挽狂澜，却已是有心无力。
强肿瘤就需要强干预，这是我见过最有力的临床病例证明。
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