前段时间，我在公众号发了一篇文章，是一个纯磨玻璃结节在随访过程中变成侵犯胸膜的浸润性肺腺癌的病例（点击下方蓝字阅读）。
从文中可以看出，在磨玻璃结节的随访过程中，对影像的研判以及手术时机的把握非常重要。
我们说，肺癌的影像学表现，是影响预后的重要因素，简单来说，有磨就好。
磨玻璃结节之所以对肺癌的影响这么大，是因为它代表了组织的密度，并进一步反映了病灶的侵袭性。
在对磨玻璃结节的总体认识还不够深刻的情况下，我们往往会将影像学上的磨玻璃等同于病理学上的贴壁，但随着证据的不断积累，我们慢慢意识到，即便是乳头/腺泡/微乳头/实体这样的侵袭成分，只要足够疏松，也一样可以表现为磨玻璃。
既然磨玻璃可能是非贴壁的侵袭成分，那么纯磨玻璃就有可能不是原位腺癌，而是微浸润甚至是浸润性肺腺癌。
正确理解这个问题很重要。
因为清华北大只有两所，肺腺癌的病理治愈标准也只有两个：原位和微浸润。
而只要突破这个边界成为浸润性腺癌，即便是纯磨，理论而言，也依然有复发的风险和可能性。
那么在针对磨玻璃进行谨慎随访期间，又需要了解哪些知识点呢？
这就是我们今天要聊的问题。
为什么纯磨可以随访？
磨玻璃肺癌的治疗效果都很好，但他们的效果也是有区别的，其中，影响最大的就是实性成分百分比（CTR）。
纯磨玻璃，就是在病灶当中没有看到任何实性成分、病灶全部皆由磨玻璃所组成的肺癌。
他们的预后，自然也是天花板级别。
这是2021年4月发表在《肿瘤前沿》杂志上的一项回顾性研究，来自上海中山医院。
研究筛选2011年至2016年期间在上海中山医院胸外科接受手术治疗的临床IA期肺癌，且CT可见磨玻璃成分的患者。
最终发现，在密切的随访周期中，所有实性成分不足50%的群体，没有一例出现复发。
其中，实性成分百分比不足25%的有442例，介于25%~50%的有221例。
大样本，长随访，这样的数据自然能够说明问题。
所以我才会说，磨玻璃肺癌是王，磨玻璃为主型肺癌是王中王，而纯磨玻璃，自然就是王中王中王，它的预后是有保障的。
纯磨玻璃≠不会浸润
但是，好的预后并不等同于不会发生浸润行为。
这是2019年发表在《胸心血管外科杂志》的一项回顾性研究，探讨的就是在那些不足2cm的纯磨玻璃肺腺癌群体当中，哪些更容易发生浸润行为。
研究者基于单中心研究数据，纳入44例符合筛选条件、且接受手术确诊肺腺癌的患者。
病理结果包括：1例非典型腺瘤样增生（AAH）、18例原位腺癌（AIS）、15例微浸润肺腺癌（MIA）和10例浸润性肺腺癌。
为了区分浸润行为，研究者将整组患者分为无浸润（非典型腺瘤样增生、原位腺癌）和有浸润（微浸润、浸润性肺腺癌）两组。
分析显示，越大的病灶，就越容易出现浸润行为。
当纯磨玻璃结节的最大径分别为5 mm、10 mm、15 mm和20 mm时，出现浸润行为的风险分别为37.2%、59.3%、78.2%和89.8%。
影响预后的其他因素
研究者将整组对象，分成训练集和验证集两组，其中，基于训练集开发预测模型，并在验证集验证模型的准确性。
进一步分析显示，更大的病灶、模糊的边界以及毛刺征的出现，和侵袭性密切相关。
磨玻璃vs胸膜侵犯
在磨玻璃结节的随访当中，有一类患者值得引起我们的特别注意，即：那些和胸膜存在明显关系的患者。
既往曾有研究分析过实性结节在不同胸膜关系下，肺结节出现胸膜侵犯的概率。
如上图所示，作者将胸膜关系划分为4个层次：
a 、1型，肿瘤与胸膜无关。
b、 2型，肿瘤不与胸膜接触，但可以看见线状的胸膜牵拉表现。
c 、3型，肿瘤不与胸膜接触，但可以看到线状的胸膜牵拉，并在牵拉线末端可见软组织成分标记。
d 、4 型，肿瘤与胸膜直接接触。
第3例：
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，只不过和前面的患者相比，这一例患者和胸膜的关系更密切，属于4型。值得注意的是，病灶的实性成分是直接长在胸膜上的，最终的病理结果也是PL1的胸膜侵犯。
第4例：
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，实性成分为主，和胸膜的关系属于4型。与前一个患者高度一致的是，这个病灶的实性成分是直接长在胸膜上的，最终的病理结果也是PL1的胸膜侵犯。
这是贴脸开大，谁都不想。
就像这个狭窄的隧道，在决定爬过去之前，首先需要确定它到底稳不稳定，会不会坍塌。
只有这样，才能知己知彼，百战不殆。
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