作者：许新建 郭丹妮
单位：上海大学附属南安市医院
前言
上午10点钟，我接到实习同学的紧急报告，称生化分析仪（罗氏702）发出了红色警报，提示存在可疑凝块及样本针堵塞的情况。
我首先对机器的状态和样本针进行了仔细检查，并迅速定位到出现问题的样本管。观察该样本管时，我发现标本出现了明显的分层现象（使用的是促凝管），且没有出现溶血、黄疸或脂血等异常情况。然而，其血清却呈现出类似“果冻”的质地，通过竹签的挑压可以析出血清。
针对这一情况，我一边着手清洗样本针，一边指导实习同学将血清进行挑取，并重新进行离心处理。之后，我叮嘱他将样本放置一段时间，以确保血清没有再发生凝集，才再次将样本放入机器中进行检测。
实习同学说：“老师，这个标本我挑了两次了，放一会血清就又像果冻一样了”。
我思考后回复道：“放水浴里箱三十分钟拿出来把上清挑压，再离心看看”。
是什么原因导致这种现象呢？离体时间不够？抗凝药? 巨球蛋白血症？带着无尽的疑问，查找了患者的病史及相应检查及检验结果。离心状态见图1。
图1“果冻样”血清状态图例
主诉：尿毒症透析患者，定期透析。
现病史：患者已诊断“尿毒症”，并发肾性贫血、肾性高血压、高磷血症、继发性甲旁亢，规律我院透析治疗、精神可，食欲一般，二便可，睡眠欠佳。
既往史、家属史：原发高血压规律治疗。
过敏史：无。
门诊初步诊断：1、尿毒症；2、肾性贫血；3、高磷血症；4、原发性高血压 ；5、关节炎；6、痛风性关节炎；7、继发性甲旁亢；8、高脂血症；9、肺炎；10、高钾血症。
近期实验室检查结果：
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图2生化全套
图3患者激素及特定蛋白结果
图4患者血常规结果
79岁老年男性尿毒症透析患者，定期透析，根据上述病史以及实验室生化全套结果，该患者未存在明显的脂蛋白代谢紊乱（存在病理性肾性低蛋白血症），排除浆细胞性疾病；血脂及血小板均正常，离体时间也足够，那是什么原因导致“果冻样”的血清呢？难道采血者从血透管路直接抽血？还是抗凝药物过量？
随后电话联系了血透专科护理老师，了解得知病人血透过程中突发心血管意外，现已经撤机，正在抢救，该血液样本是从未血透的另一侧手臂取样，未从置管中直接采样，请求尽量帮忙完成血样检测。
经临床的充分沟通，血清呈“果冻样”的原因是该患者在血液透析过程中有使用抗凝药物（低分子肝素钠），不幸发生心血管意外，已经拔针撤机，为了紧急抢救从没有穿刺的一侧抽取患者血样导致的结果。
那低分子肝素怎么会导致血清一直“离不开”呢？我们查找了相关文献，常见几种药物影响离心效果的具体机制如下：
具体药物：肝素、华法林、达比加群等抗凝药物可能导致血清在离心后呈现果冻状。这些药物常用于血透病人、心肌梗死患者或需要抗凝治疗的患者。
药物影响：抗凝药物会抑制血液凝固过程，使得血液在体外凝固不完全。在采血管中，促凝剂和抗凝药物共同作用，导致血清中的纤维蛋白未能完全析出和分层，从而在离心后形成果冻状。
肝素：肝素在体内主要通过抑制凝血酶的形成、增强抗凝血酶Ⅲ的活性、加快凝血酶的失活以及抑制血小板的聚集和黏附来发挥抗凝作用[1]。
华法林：华法林主要通过抑制维生素K的代谢，减少凝血因子的生成，从而达到抗凝的效果[2]。
达比加群：达比加群是一种直接凝血酶抑制剂，能够可逆地抑制凝血酶，从而阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，实现抗凝作用[3]。
止血药物：某些止血药物如维生素K、凝血酶原复合物等，可能会促进血液凝固，但在某些情况下，如果药物剂量过大或患者存在凝血异常，也可能导致血清状态异常。
化疗药物：化疗药物对血液系统的影响复杂，可能导致血细胞数量或功能的异常，从而影响血清的凝固过程。
其他药物：一些抗生素、激素类药物等也可能对血清状态产生影响，但具体影响因药物种类和患者个体差异而异。
我们还整理了实验室常出现“果冻样”标本其他常见原因：
血清的分离需要在血液凝结后进行，这个过程通常需要一定的时间，确保血液样本中的纤维蛋白原已经转化为纤维蛋白，促使血液凝固成块并与血清分离。促凝血清管要肉眼看到血液凝块及有血清析出，如果急诊要求快速检测，也可以置于37℃温箱中孵育，加快血液凝固时间。
离心是将混合液体组分按照密度或重量的差异进行分离的过程。在血清制备中，离心能够去除血液中的红细胞、白细胞和血小板等固体成分，留下清亮的血清。如果离心机性能参数不符合离心范围或者离心机有损坏，也会影响离心效果，从而影响血清分离。实验室应定期对离心设备和血清制备过程进行检查，确保离心效果符合标准。
浆细胞性疾病：如巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等，这些疾病导致浆细胞异常增殖，并产生大量单克隆免疫球蛋白[4]。这些异常免疫球蛋白或片段不具有正常抗体功能，但其在组织的沉淀可造成组织变性和淋巴细胞浸润，进而导致相应器官的功能障碍。这些单克隆免疫球蛋白浓度过高，可导致血液黏稠度增加，血清在离心后容易呈现果冻状。
原发性血小板增多症：血小板可释放出多种血管活性物质，促进血液凝固。当人体血小板增多时，可影响血液凝固过程，使得血清在离心后可能出现”果冻状”。
“皇室病”：血友病是一组遗传性因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A或称血友病甲、因子Ⅷ缺乏症或AHG缺乏症；血友病B或称血友病乙。血友病会影响血液凝固，如果未延长放置时间或水浴箱放置15-20分钟，挑压血清离心，也会出现“果冻样”血清。
温度变化：在低温环境下，血清中的某些成分可能会发生物理变化，导致血清变得黏稠，甚至呈现出胶冻状。这是因为低温会使蛋白质分子的运动减慢，分子间的相互作用力增强，从而使血清的流动性降低。
如果患者存在不良的饮食习惯，经常进食高脂肪和高热量的食物，会导致体内的脂肪含量增加，久而久之便会引起血脂较高。血脂在血液当中过度蓄积会使血液黏稠度增加，也可能导致血清在离心后出现果冻状。
实验室工作中，标本离心不良的现象常有发生，原因不同，需要具体归纳总结，并通过研究来证明其缘由。我们检验人员根据日常工作经验，常常对“果冻样”样本进行稀释，或者直接通知临床重新采集送检，但是稀释不可避免增加基质效应对结果的影响，退回重新采集实验室是非常容易的事情，但是若能第一时间弄清楚标本离心不良的缘由，不仅能及时给临床提供反馈，还能指导检验科接下来制定应对措施。开展相关工作并不难，只要在日常工作中善于发现问题，沟通寻找答案，拓展知识面，就能为此类工作提供初步指导。
检验是临床诊断疾病的“指南针”，作为检验医师利用先进的实验技术和仪器，对患者的血液、体液等样本进行精确分析，为临床医生提供关键的检验数据和结果，在临床医生和技术之间架起沟通的桥梁，与临床医生共同对疾病进行诊断。
本文的案例分析给出了一个很好的解答，案例由日常实验室工作中出现的“果冻样”血清入手积极与临床进行沟通，并且找到原因，对原因进行分析，并且找到解决的办法。从工作的点滴出发，对相关知识进行拓展，查找相关文献资料，从文献中汲取经验，扩大自己的知识面，反思问题的原因和解决方案的有效性，总结经验教训，不断完善自己的诊疗技术和思维方式，持续学习与提升，为患者提供更加优质、高效的检验服务。
【参考文献】
[1] 陈拉斯. 低分子肝素对终末期肾病血液透析患者血液流变学及凝血指标的影响[J]. 养生保健指南,2021(28):83.
[2] 黄朝琴,黄楠. 尿激酶联合低分子肝素、华法林对维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成及凝血功能的影响[J]. 空军医学杂志,2019,35(6):495-498. DOI:10.3969/j.issn.2095-3402.2019.06.011.
[3] 张弛. 达比加群对凝血状态的影响及机制探讨[D]. 江苏:苏州大学,2019.
[4] EBY C. Pathogenesis and management of bleeding and thrombosis in plasma cell dyscrasias.[J]. British Journal of Haematology,2009,145(2):151-163.
