在日常生活中，当我们出现发热的情况时，我们想到最多的可能是自己感冒了，有时还会先吃点感冒药或退烧药，等扛不住了再去医院就诊。
但实际上，发热的病因多种多样，特别是一些白血病，其早期症状也可表现为发热。及早的找出病因才能有效的诊治，一旦误诊或漏诊有可能带来致命的危险。
案例经过
立即查看病人资料及相关检查结果：患者女，15岁，发热5天。
青年女性患者，急性起病。患者自诉于入院前5天反复出现发热，无咽痛，无咳嗽，无流涕，无鼻塞，无味觉减退，无皮疹焦痂，无腹泻，无尿频尿急，无肌肉酸痛，无关节疼痛。曾至当地医院就诊，予抗感染对症处理（具体不详），症状无明显好转，仍反复发热。昨日患者自觉乏力加重，不能下地行走，为求进一步诊治来我院急诊。
既往史
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史 ， 否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于广东省肇庆市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无传染病接触史，无食鱼生史。
查体
T 36℃、P 122次/分、R 23次/分、BP 95/52mmHg，神清，贫血貌，口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大。全身皮肤及巩膜未见黄染及出血点，胸骨压痛明显，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹软，上腹部压痛，肝脾未触及。肝区、双侧肾区叩击痛，双下肢无水肿。肠鸣音正常。
初步诊断
1. 发热、2. 肺炎、3. 急性肾盂肾炎。
立即将推片机上的血片取出来进行人工镜检。镜下可见一类异常细胞：该细胞大小不一，外形不规则，可见瘤状突起；胞浆量丰富，灰蓝色，布满粗细不一紫红色颗粒，可见柴捆状Auer小体；细胞核不规则，可见扭曲、折叠、凹陷、双核；核染色质粗颗粒状，可见核仁。该类细胞占比91%，疑为颗粒增多异常早幼粒细胞。
由于血常规不能作为白血病的诊断依据，于是血常规报告：对异常细胞进行描述，该类细胞占比91%，并在备注一栏注明：疑为M3，建议做骨髓细胞学检查，并报危急值给临床。第二天做好早上交班记录。
病人于3月21日9时入住血液科，当日行骨穿+活检明确诊断。我科骨髓形态室的同事收到标本立马开启绿色通道，当天报告骨髓结果。骨髓形态学：骨髓像考虑急性早幼粒细胞白血病，请结合临床及PML/RaRα基因等相关检测。
当日下午，患者出现气促、咳血、血氧饱和度低下的情况，不排除肺出血可能，病情危重，需要高级生命支持，于17时15分转综合ICU科行监护治疗。
3月23日骨髓活检：结合免疫组化，符合急性髓系白血病，考虑急性早幼粒细胞白血病（APL，幼稚细胞约占90%，MF-0级）。3月29日PML/RaRα分型定量：bcr-1（L型）阳性(+)；骨髓流式：符合急性早幼粒细胞白血病免疫表型。患者诊断为急性早幼粒细胞白血病（高危组）。
诊断
1．FAB分型为AML-M3。
2．WHO 2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RARα阳性。
3．t(15;17)APL的诊断标准：PML-RARα融合基因阳性或染色体/FISH证实t(15;17)(q22;q12)时可确诊。
4．变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现t(11;17)(11q23;q12)/PLZF-RARα、t(5;17)(5q35;q12)/NPM-RARα、t(11;17)(q13;q21)/NuMA-RARα、der(17)/STAT5b-RARα、t(17;17)(q24;q12)/PRKAR1A-RARα、t(4;17)(q12;q21)/FIP1L1-RARα、t(X;17)(p11;q21)/BCOR-RARα、t(2;17)(q32;q21)/OBFC2A-RARα、t(3;17)(q26;q21)/TBLR1-RARα、t(7;17)(q11;q21)/GTF2I-RARα、t(1;17)(q42;q21)/IRF2BP2-RARα、t(17;17)(17q21;q12)/STAT3-RARα[5-7]。
预后分层
1．ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层[5]：
低危：WBC≤10×109/L、PLT≥40×109/L
中危：WBC≤10×109/L、PLT<40×109/L
高危：WBC>10×109/L
2．ATRA联合砷剂作为一线治疗模式下的预后分层[6]：
低危：WBC≤10×109/L
高危：WBC>10×109/L
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t(15;17)(q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制[1-2]。APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%-15%，发病率约0.23/10万[1]。
临床症状：发热、感染、贫血和浸润等，出血是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，颅内出血最严重。 血常规检查：RBC、HGB不同程度的减少，WBC大多增高，也可正常或减少，减少者可表现为全血细胞减少。 细胞形态学检查：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主。 免疫分型：其典型表现表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56，少数表达CD56患者提示预后较差。 细胞遗传学：典型APL表现为 t(15;17)q(22;q12） 分子生物学：PML-RARα融合基因（>98%）。检测PML-RARα融合基因是诊断APL最特异、最敏感的方法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。
APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[3-4]。
鉴于M3的特殊性，在《血细胞分析报告规范化指南》中也提到，异常早幼粒细胞可视为“原始细胞”，尤其异常早幼粒细胞需要单独进行分类，以及作为危急值报告临床，需紧急采取治疗措施。这就给我们平时的工作提出了极大的挑战。对怀疑M3，我们的血常规报告模式为：幼稚细胞**%，并在备注一栏注明疑为M3，建议做骨髓细胞学检查，并报危急值给临床。很多时候病人当天入院，当天确诊，当天就用上了化疗。为抢救病人生命，跟时间赛跑。
此病例中的花季少女，入院当天下午疑有肺出血，由血液科转ICU抢救，现生命体征平稳，在血液科继续化疗。经过规范化治疗，目前AML-CR。
【参考文献】
[1] 中华医学会血液学分会. 急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南（2011年版）[J]. 中华血液学杂志, 2011,32（12）:885-886.
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myeloid Leukemia（version 3.2017）
[3] Shen ZX , Shi ZZ , Fang J ,et al. All-trans retinoic acid/As2O3 combination yields a high quality remission and survival in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2004,101(15）:5328-5335
[4] Hu J , Liu YF , Wu CF ,et al. Long-term efficacy and safety of all-trans retinoic acid/arsenic trioxide-based therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2009,106（9）:3342-3347.
[5] Sanz MA , Lo CF , Martín G ,et al. Definition of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia: a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups [J]. Blood, 2000,96（4）:1247-1253
[6] Li JM , Chen L , Zhu HM ,et al. Retinoic acid and arsenic trioxide with or without chemotherapy for acute promyelocytie leukemia with different risk stratifications: a interim analysis of China APL 2012 study[J]. Blood （ASH Annual meeting）, 2016,128:445.
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