作者：陈颖[1]
指导：罗燕飞[2]
单位：[1]海口市人民医院中心实验室 [2]广东省人民医院检验科
慢性粒单核细胞白血病（CMML）是一种具有骨髓增殖性肿瘤（MPN）和骨髓增生异常综合征（MDS）特征的混合性造血系统恶性肿瘤。它以外周血单核细胞增多和骨髓病态造血为特征，常伴有脾肿大、全身性症状和/或血细胞减少。CMML的临床表现多种多样，可能属于最具侵袭性的慢性白血病，具有进展为急性髓系白血病（AML）的倾向。
患者男，71岁，主诉发现白细胞升高两年余2024年7月15日就诊。
2023年6月15日就诊于血液科，行“骨穿+活检”，完善相关血液病检查，诊断为慢性粒单核细胞白血病（CMML-2）。
2023年8月3日起行【地西他滨针(27.8mg/g8)x3d”治疗+维奈克拉(100mgqd)x14d化疗。
2024年1月18日患者返院复查骨髓涂片：CMML一骨髓增生活跃，红系增生为主，血小板少见，可见病态造血和不典型淋巴细胞，原始细胞占12.0%，外周血占4.0%，单核细胞占18.0%。骨髓流式提示：B淋巴细胞增殖性疾病。骨髓标本中检测到约14.13%具有异常免疫表型的成熟B淋巴细胞，该细胞群表达CD19，CD20，CD22，FMC-7，Kappa，另检测到约11.05%幼稚细胞。行【地西他滨针(晴唯可)(25mgq12h)x3d+维奈克拉片(唯可来)(100mgqd)x7d】方案化疗，疗程顺利。
2024年7月16日患者再次入院行相关血液检查提示CMML-2转急性髓系白血病（AML）。
有冠心病史2年，高尿酸血症、高血脂血症，有输血史。2023年5月在我院确诊肺癌并行胸腔镜下肺楔形切除术和胸腔镜纵膈淋巴结清扫术。
【血常规结果】
【2023-6-15骨髓涂片】
结果：考虑慢粒单核细胞白血病。骨髓增生明显活跃，血小板少见，可见病态造血，原始细胞占14.0%，外周血占4.0%，单核细胞比例增高，可见幼红、幼粒。
【基因FISH检测】
检测结果：20q-(阳性)。
【基因重排检测】
【基因PCR检测】
【病理检查】
镜下所见：送检骨髓可见7个完整的骨髓腔，骨髓增生极度活跃，几乎未见脂肪细胞；粒红比例增大，粒系细胞增生占绝对优势，各阶段细胞均可见，中幼及以上阶段细胞增多；红系细胞少见，巨核细胞数量未见明显异常，可见幼稚巨核细胞或圆核核细胞。
【特殊染色结果】Ag(WH0 WF分级:1级)，Fe(-)。
病理诊断：(骨髓活检)结合病史，不除外骨髓增生异常肿瘤/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)，请结合临床及其它实验室检查进一步明确。
【超声结果】
结果提示：1、脾大；2、显示部分肝、胆、胰未见明显异常。
【2024-7-16骨髓涂片】
骨髓涂片结果：考虑慢粒单核细胞白血病转急性髓系白血病。
1.粒系增生减低，占14.0%，为早幼粒及以下阶段细胞，假性pe1ger-huet异常占3.0%。
2.红系增生明显活跃，占49.5%，其中早幼红细胞占1.5%，余为中晚幼红细胞，可见巨幼/巨幼样变、花瓣核和双核，病态细胞占8.0%。
3.淋巴细胞占2.5%，可见不典型淋巴细胞，为成熟细胞。
4.单核细胞占3.0%，为成熟细胞。
5.原始细胞占31.0%，形态同前。
6.全片共见巨核细胞4个，为颗粒巨，血小板少见，散在分布，形态大致正常。
【流式免疫表型诊断】
结果：急性髓性白血病合并B淋巴细胞增殖性疾病。
骨髓标本中检测到约38.05%髓系病变细胞，此细胞群表达CD71(部分),CD33,HLA-DR,CD13,CD34,CD38(弱),CD117,CD7.CD123.CD56,CD4; 2.另检测到约4.82%具有异常免疫表型的成熟B淋巴细胞，该细胞群表达CD19,CD20,CD9(部分)CD45RA,FMC7,Kappa。
综合以上检查得出结论：慢粒单核细胞白血病急髓变。
慢性粒单核细胞白血病（CMML）是一种起源于骨髓造血干细胞的克隆性恶性疾病。其常见的临床症状包括发热、感染、出血、疲乏、体重减轻和盗汗等，约半数患者会出现肝脾肿大的体征。由于CMML兼有骨髓发育异常和骨髓增殖的特点，它通常被视为骨髓增生异常综合征（MDS）的一个亚型。多数CMML患者在50岁以上发病，其中60岁以上的发病者约占75%，且男性患者多于女性。
根据慢性粒单核细胞白血病的特点，可以将其病程分为慢性期、加速期和急性变期。在慢性期，患者病情相对稳定，可能仅表现为低热、乏力等轻微症状，肝、脾、淋巴结肿大较为少见。然而，随着病情进入加速期，单核细胞明显增多，病情迅速恶化，患者可能在急性变之前即因出血、感染或脏器衰竭而死亡。也有部分患者缺乏明显的加速期，直接从慢性期转为急性变期。值得注意的是，CMML有可能急变为急性髓系白血病（AML）。
急性髓系白血病是一种由髓系造血干细胞（包括粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞等）无限克隆所致的血液系统恶性疾病。其发病原因和机制极其复杂，主要与基因突变有关。长期服用抗肿瘤药物的人群，由于骨髓容易出现衰竭，更容易患上急性髓系白血病。此外，白血病的确切病因尚不完全明确，但研究认为它与地域环境因素、电离辐射、化学接触、酗酒与吸烟，以及与机体对某些病毒感染的特殊反应有关。近年来，通过基因突变频率和一些易患生物标记的研究发现，白血病可能是遗传因素和环境因素共同作用的结果。
【CMML需要进行的检查】
1.外周血细胞计数：检查白细胞、红细胞、血小板等的数量和比例。
骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数：至少分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200～500个有核细胞，识别原始细胞、原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞。
2.骨髓活检组织切片病理细胞学分析：包括网状纤维（嗜银）染色，必要时使用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体进行免疫组织化学染色。
3.骨髓和外周血免疫表型分析：特别是外周血单核细胞亚群分析，以确定单核细胞表型。
4.染色体核型分析：包括常规染色体核型分析和间期荧光原位杂交（FISH）检测。
5.分子学检测：检测BCR-ABL融合基因，以及PDGFRA、PDGFRB、FGF1重排或PCM1-JAK2融合基因。还包括检测常见的基因突变，如TET2、SRSF2、ASXL1和SETBP1等。
6.肝脏、脾脏超声或CT检查：评估器官大小和结构。
这些检查有助于诊断CMML，并将其与其他疾病如反应性单核细胞增多症、伴单核细胞增多的克隆性血液系统疾病等进行鉴别诊断。此外，实验室检查结果也用于评估疾病的预后和选择合适的治疗方案。
慢性粒单核细胞白血病（Chronic Myelomonocytic Leukemia, CMML）是一种骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN），其年发病率约为（3～4）/10万。CMML的预后判断标准包括M.D. Anderson预后积分（MDAPS）、CMML特异性预后积分系统（CPSS）、CMML临床/分子预后积分系统（CPSS-mol）和梅奥分子模型（MMM）。
治疗策略的制定需综合考虑患者的年龄、一般健康状况、合并症以及疾病危度分组等因素。这些策略包括支持治疗、细胞毒药物治疗、去甲基化药物应用和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）等。在诊断和治疗过程中，还需进行鉴别诊断，以排除反应性单核细胞增多症和其他伴单核细胞增多的克隆性血液系统疾病。
此外，CMML患者的治疗还包括定期监测血常规、症状和体征，以及采用观察和等待的治疗策略。对于高危组患者，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）被视为可能治愈CMML的唯一方法，并应尽早考虑。
在国际上，尚无CMML共识疗效标准，但可以参考成人MDS/MPN疗效标准和MDS国际工作组（IWG）的标准。
针对CMML向急性髓系白血病（AML）转化的治疗新进展包括：
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1、异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）：作为唯一可能治愈CMML的治疗手段，对于高风险患者应尽早考虑。有研究显示，去甲基化药物（HMA）治疗后再进行allo-SCT可以改善无进展生存期（PFS）。
2、去甲基化药物（HMA）：如地西他滨（decitabine）和阿扎胞苷（azacitidine），在CMML的治疗中显示出一定疗效，特别是在高风险MP-CMML患者中。临床试验（如DACOTA）比较了不同治疗方案（如羟基脲和地西他滨）在高风险患者中的疗效。
3、靶向治疗：针对特定分子异常的治疗正在研究中，如针对RAS突变的MEK抑制剂和针对GM-CSF信号通路的抗体（如lenzalumab）。
4、免疫治疗：包括免疫检查点抑制剂和针对特定抗原的单克隆抗体，正在探索其在CMML治疗中的作用。
5、联合治疗策略：结合使用多种药物（如HMA与靶向治疗或免疫治疗）以提高治疗效果。
6、新药研究：如H3B-8800（一种剪接调节剂）的临床试验正在进行中，以评估其在MDS、AML和CMML患者中的疗效。
7、支持性治疗：包括使用促红细胞生成素（EPO）和血小板生成素（TPO）类似物来改善贫血和血小板减少。
8、针对炎症和免疫微环境的治疗：考虑到CMML的炎症特性，一些研究正在探索抗炎药物和免疫调节剂的潜在治疗价值。
这些新的治疗方法和策略为CMML向AML转化的患者提供了更多的治疗选择，但需要在临床试验中进一步验证其安全性和有效性。
