HIV阴性全身播散性马尔尼菲篮状菌感染1例

健康   2024-11-15 15:18   山东  


作者:廖永强  龙超  陈小林

单位:江西省萍乡市人民医院



马尔尼菲篮状菌是一种可引起严重侵袭性真菌病的双相型真菌,其传播途径主要是通过呼吸道吸入马尔尼菲篮状菌的分生孢子引起肺部感染,进而通过宿主逃逸机制引起全身播撒性感染[1]

本文通过一例罕见的以淋巴结肿大、骨质破坏、皮下结节为主要表现的特殊感染性疾病进行分析与总结,进一步突出病原学检测在疾病诊断中的作用,提高临床检验水平,深化大家对马尔尼菲篮状菌的防治认识。


案例经过



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病史资料


患者男,55岁,自诉:咳嗽、胸闷、乏力7月余,反复骨折2月余,皮下结节1月余。

  • 现病史

2023年8月,患者因“咳嗽、胸闷、乏力、盗汗”于当地医院住院,发现胸腔积液,考虑结核性胸膜炎,予以抗结核组合药(HRZE)抗结核及强的松治疗。11月30日至当地医院诊断为浸润性肺结核、结核性胸膜炎,调整为HLEV抗结核治疗,治疗后咳嗽、胸闷好转,但乏力、盗汗无缓解。2月前无明显诱因下出现左锁骨骨折,予以固定后好转;1月前起床时出现左肋骨骨折,予以局部固定,伴有右大腿根部皮下结节,未进一步诊治,但体重进行性下降,体重下降39斤,伴乏力明显,且出现左季肋部皮下结节。

2024年4月10日就诊于当地医院,住院期间反复发热,体温最高39℃,伴畏寒、寒战。住院期间予以甲磺酸奥玛环素、亚胺培南、多西环素、利奈唑胺、伏立康唑抗感染及抗真菌,甲泼尼龙、地塞米松抗炎,继续抗结核治疗,辅以护肝、补充白蛋白、护胃等治疗,体温好转。今为明确骨质破坏、淋巴结肿大原因入院。

  • 既往史

下井史10余年,否认糖尿病、脑血管疾病、心脏病史,否认病毒性肝炎、肺结核病史,否认精神病史、职业病史,否认外伤、中毒及手术史,无输血史。


入院查体


体温 36.5℃、脉搏 60次/分、呼吸频率 20次/分、血压 110/81mmHg、身高 170cm、体重 60kg。贫血貌,左季肋部、左上胸部、右大腿根部多发皮下紫红色硬结节(图1),无压痛,颈部及腋下扪及小淋巴结,质软,活动度可,无咽痛,左腹股沟扪及包块,咽部无充血,扁桃体无肿大。胸骨压痛(-),双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。

图1 右大腿根部多发皮下紫红色硬结节


实验室检查
 
  • 血常规

白细胞计数 18.3×109/L、红细胞计数 2.79×1012/L、血红蛋白浓度 83g/L、淋巴细胞百分数 8.6%、中性粒细胞百分数 85.9%。

  • 生化

白蛋白 17.5g/L、球蛋白 65.9g/L、ALP 314.5U/L、血钠 130mmol/L、血氯 93.5mmol/L、降钙素原 0.21ng/mL、C-反应蛋白 94.7mg/L、免疫球蛋白G 4980mg/dl、κ轻链测定 3210 mg/dl、λ轻链测定 1520mg/dl。

  • 免疫

乙肝表面抗体阳性,梅毒、艾滋、丙肝等血清学结果均阴性。抗核抗体阴性,免疫固定电泳未见异常条带。

  • 骨穿

粒系感染骨髓象,骨髓活检示粒细胞系增生活跃,红细胞系增生相对减低,巨核细胞多见,浆细胞散在分布,网染0级。

  • 其他

结核ATB、TSPOT、G试验、GM试验均阴性,AFP、CEA、CA125、CA199正常。


胸部CT


双肺散在小片状、多条索状密度增高影,部分边界欠清晰,结合病史考虑感染性病变、结核可能,见图2-3。



微生物检测


  • 抗酸涂片检查

未找到抗酸杆菌(痰标本)。

  • 真菌培养

4月27日接种硬结节穿刺液35℃培养,第一天在沙保罗培养基可见菌落较小,表面粗糙干燥,无色素。

 

35℃培养第3天后在沙保罗培养基上可见圆形、椭圆形酵母相菌落,有酒红色色素产生。


后取纯菌落直接涂片,革兰染色镜下1000倍呈酵母样菌体,菌丝直角分支如“鹿角”。  

   
  • 质谱鉴定

挑取纯菌落进行质谱鉴定,结果显示为马尔尼菲篮状菌。

 
4月30日,微生物组老师向临床报告结果:提示分泌物培养出马尔尼菲篮状菌。


  • 出院诊断


1. 马尔尼菲篮状菌感染(全身播散型)、2. 脓毒血症、3. 抗γ干扰素自身抗体免疫缺陷综合征、4. 肺结核、结核性胸膜炎、5. 低蛋白血症、6. 消瘦、7. 中度贫血、8. 电解质紊乱(低钠、低氯)、9. 骨质破坏、10. 淋巴结肿大、11. 重度骨质疏松、12. 慢性咽炎、13. 慢性鼻炎、14. 腰椎退行性变、15. 结节性甲状腺肿。



临床治疗


患者自入院以来,持续出现发热症状。在明确诊断之前,临床初步采取了氨苄西林钠进行抗感染治疗,治疗效果并不理想。直至4月30日,患者被确诊为马尔尼菲篮状菌感染,随后治疗方案调整为使用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物进行抗真菌治疗,并联合抗结核治疗。经过这一调整,患者的体温逐渐恢复正常,未再出现发热症状,整体病情呈现好转趋势,随后顺利办理出院手续。出院后,患者继续接受抗真菌与抗结核的巩固治疗,以确保病情的稳定与康复。


案例分析与总结



马尔尼菲篮状菌的传播途径尚未明确,有学者提出,马尔尼菲篮状菌感染的流行地区气候湿润多雨,人可以通过呼吸道、消化道或者皮肤外伤接触环境中的马尔尼菲篮状菌分生孢子,孢子由血液系统传播至全身,并在人体免疫力低下时致其发病[2]

一直以来,马尔尼菲篮状菌病被认为与HIV/AIDS完全相关,并与结核病和隐球菌病并列为三大AIDS机会性感染之一。随着HIV/AIDS治疗进展及有效控制措施,HIV阳性马尔尼菲篮状菌病发病数量逐年递减,但非HIV感染马尔尼菲篮状菌病患者数量和比例逐年增加,这些患者均有不同的危险因素,包括各种类型的免疫缺陷、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、器官移植等[3]

马尔尼菲篮状菌是丝状真菌中的一种条件致病菌,其感染好发于免疫力低下人群,往往起病隐匿、病情凶险,病死率可高达97%[4]

该患者近大半年来,因“淋巴结肿大、骨质破坏、皮下结节,伴有乏力、消瘦(体重下降39斤)”,辗转多家医院,一直未能明确诊断。入我院期间持续发热,伴贫血加重,HIV-Ab阴性,CRP及PCT等炎症指标增高,影像学检查及病理活检提示感染灶,抗感染治疗未见好转。

4月27日接到分泌物培养出马尔尼菲篮状菌,追问患者病史,患者去年上半年曾吃过竹鼠,符合马尔尼菲篮状菌传播途径,患者症状、体征及实验室检查均符合马尔尼菲篮状菌感染,经与家属沟通后,抗两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物抗真菌治疗好转出院。

马尔尼菲篮状菌好发于免疫力低下患者,常导致全身播散,易被误诊,病程迅速、病死率高,属严重深部真菌病,早期明确鉴别及确诊并应用针对性真菌药治疗至关重要。

专家点评

廖永强 萍乡市人民医院检验科副主任


目前,病原学培养及鉴定是诊断马尔尼菲篮状菌病的金标准,但培养时间较长,一般需要3-14d,早期诊断困难,尤其在无皮疹患者中更易延误诊断和临床治疗。因此,正确认识此病及早发现、早报告、及时针对性治疗,对于降低患者病死率、治疗马尔尼菲篮状菌病非常重要。


【参考文献】

[1] 谢雅利,李园园,胡成平,等.HIV抗体阴性的马尔尼菲青霉菌病患者的易感因素及免疫状态分析[J].中国真菌学杂志,2016,11(03):174-177.

[2] 吴建玲,江艳萍,严丽萍,等.HIV抗体阴性者感染马尔尼菲篮状菌1例[J].实验与检验医学,2023,41(02):242-244.

[3] 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病诊疗专家共识(2024年更新版)[J].中国艾滋病性病,2024,30(06):563-572.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2024.06.02.

[4] 何海洋,薛潇春,潘炜华,等.HIV阴性马尔尼菲篮状菌病研究进展[J/OL].菌物学报,1-19[2024-10-18].https://doi.org/10.13346/j.mycosystema.240094.

  

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编辑:yeah  审校:小冉

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