作者：张佳玲 沈化清
单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
浆膜腔积液是指在疾病情况下，胸腔、腹腔、心包腔及睾丸鞘膜腔内积聚过多液体的总称。浆膜腔积液细胞形态学检验与影像学、病理液基等技术一样有着重要的临床意义，能够为临床提供及时有效的诊疗依据。下面分享一例腹水常规牵出的恶性间皮瘤病例。
患者，中年男性，2022年确诊腹膜恶性间皮瘤，期间进行腹腔热灌注（雷替曲赛+奥沙利铂）及6周期培美曲塞+顺铂治疗，后定期复查。2024年复查CT提示：腹膜增厚较前增多，腹腔积液较前增多，双肺炎性病变较前增多，总体疗效评价PD。当地医院行对阵支持治疗，患者自觉症状无好转，为求进一步诊治入住我院肿瘤内科。
【查体】腹部可见陈旧性手术疤痕，腹膨隆，无压痛、反跳痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。双肺呼吸音清，未见干湿性啰音。全身淋巴结未触及明显肿大。
【实验室检查】入院后送检腹水常规。腹水性状呈淡黄色浑浊状，有凝块，黏稠，有拉丝感。充分混匀后上机检测，本实验室采用Sysmex XN9000全自动血液体液分析仪进行体液标本的常规分析，检测结果如下图。
WBC 26857*106/L，RBC 10000*106/L，MN% 46.6%，PMN% 53.4%。WDF散点图呈灰白色，仪器报警“WBC Abn Scattergram”，提示分类结果不可信。仔细观察散点图：散点明显增多，表示细胞数量增多；圈内出现大量散点，提示存在高荧光强度的细胞。查看体液模式研究参数HF-BF，显示：HF-BF# 881*106/L，HF-BF% 3.3/100WBC。离心后取上清液做李凡他试验，呈强阳性。
结合仪器检测结果、报警信息、蛋白试验，查看患者病历，高度怀疑腹水中存在肿瘤细胞。根据《浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）》，进行腹水形态学检验，具体操作如下：400g 离心5分钟，取沉渣推片，制成头体尾分明的涂片，自然干燥后进行瑞氏-吉姆萨染色，冲洗后晾干镜检。镜检按照先低倍再高倍的顺序，低倍镜浏览全片，观察细胞分布与排列，特别注意片头、片尾、两侧有无体积较大、核浆比较大、成团的细胞，重点留意有价值的细胞或成分；再转换高倍镜有针对性地进行鉴别和分类。
腹水涂片如下图1-7：
低倍镜浏览全片，细胞数量明显增多，易观察到聚集的细胞团，高倍镜下可见成簇聚集的异常间皮细胞，也可散在分布。这类细胞胞体大小不一，成簇细胞胞质边界不清，胞浆量丰富，可见空泡，嗜碱性强，核呈圆形或类圆形，单个核或多个核不等，染色质呈颗粒状，核仁明显。
腹水镜检查见疑似间皮瘤细胞，因此检验人员电话联系主管医生，说明情况，建议送检腹水细胞病理学检测。腹水常规、生化、病理结果如下图8-10。
图8 腹水常规结果
图9 腹水生化结果
图10 腹水细胞病理学结果
结合患者临床表现、间皮瘤病史、影像学和实验室检查结果，综合考虑患者目前处于疾病进展期，临床采用贝伐珠单抗+培美曲塞+顺铂化疗方案进行治疗。
恶性间皮瘤起源于保留多向分化潜能的间皮细胞，常累及胸膜、腹膜、心包和睾丸鞘，其中胸膜是最常受累的部位，其次是腹膜，仅占 7%～20%。恶性腹膜间皮瘤是一种罕见且预后较差的疾病，每年全球大约新发2500例。33%的患者有石棉暴露史，其他如：滑石粉、云母、致癌病毒、霍奇金淋巴瘤、慢性腹膜炎和治疗性辐射暴露等也可能导致恶性腹膜间皮瘤的发生。
恶性腹膜间皮瘤有3种组织学亚型：上皮样、肉瘤样和双相组织学，其中上皮样亚型最常见且预后最好，大约25%是双相组织学亚型，肉瘤样亚型则极为罕见。
恶性腹膜间皮瘤的临床症状不具有特异性，通常包括腹痛、 腹胀、体重减轻、腹水和厌食，少数症状可能表现为不明原因的发热、微循环高凝状态和肠梗阻。本例患者临床表现为：腹胀、腹腔积液、肠梗阻。由于早期症状是非特异性的，大部分患者在确诊时已是晚期。本例患者入我院诊断为：腹膜上皮型间皮瘤治疗后进展期（cT4N1MO Ⅳ期）。
恶性腹膜间皮瘤的预后主要与其病理类型、疾病分期、发病年龄、是否接受手术治疗以及化疗方案的选择等相关。未经治疗的恶性腹膜间皮瘤患者的中位总生存时间不到1年。适合手术的患者的首选治疗方案是肿瘤细胞减灭术+ 腹腔热灌注化疗。在这类患者中，中位总生存时间为53个月，5年总生存率为47% 。不能手术的患者则选择内科治疗，由于恶性腹膜间皮瘤相对罕见，目前尚无针对恶性腹膜间皮瘤的全身化疗用药指南，其治疗在很大程度上是借鉴胸膜间皮瘤的治疗（培美曲塞和铂类药物为基础联合靶向或免疫治疗）。本例患者采用贝伐珠单抗+培美曲塞+顺铂方案治疗。有研究表明，与仅使用顺铂+培美曲塞治疗相比，联合贝伐珠单抗治疗可延长中位总生存时间，差异有统计学意义，这提示将贝伐珠单抗用于恶性腹膜间皮瘤患者具有研究前景。
胸腹水常规检测广泛应用于临床，近些年来随着自动化体液分析仪器的问世，由以前的人工镜检计数模式转变为上机检测模式。尤其是年轻的检验人镜下功夫减弱，甚至不看显微镜。对于性状明显异常的体液标本有必要“多此一举”——显微镜下找异常，往往会有意外收获，及时给临床提示。
形态学是检验人员的基本功，任何时候都不能丢弃，大家应该多看多练，累积病例。同时积极与临床沟通，为患者疾病的诊疗贡献检验力量。
吴宗勇 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科、输血科副主任
细心和责任心是检验人员应有的素质，而形态学是检验人员的看家本领，检验人员不要因为自动化的使用而丢弃了自己的基本功-人工镜检。笔者通过仪器报警，细心分析，查看患者病历，高度怀疑腹水中存在肿瘤细胞，并通过人工腹水镜检进行了验证，及时与临床沟通，建议送检腹水细胞病理学检测，病理细胞学确诊为腹膜上皮型间皮瘤治疗后进展期（cT4N1MO Ⅳ期），从而医生可及时对症下药，使患者获益。这个案例充分说明，人工镜检是自动化仪器不可替代一门技术，希望检验人加强形态学基本功锤炼，造福人民。
【参考文献】
[1]刘树洋,刘彤,李亮亮,等. 恶性腹膜间皮瘤治疗方案研究进展[J]. 中华实验外科杂志,2024,41(1):173-176. DOI:10.3760/cma.j.cn421213-20230622-01207.
[2]方宇婷,杨文蔚,牛雅茹,等. 恶性腹膜间皮瘤内科治疗的研究进展[J]. 中国肿瘤临床与康复,2023,30(5):300-305. DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.113494-20230411-0068.
[3]君安医学细胞平台专家委员会. 浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识(2023)[J]. 现代检验医学杂志,2023,38(3):6-10. DOI:10.3969/j.issn.1671-7414.2023.03.002.
[4]体液细胞学图谱/段爱军，吴茅，闫立志主编.—长沙：湖南科学计数出版社，2021.1.
