作者：邱礼佳 黄烈坤 彭俊杰
单位：汕头市潮南区人民医院（潮南区妇女儿童医院）
血清心肌酶谱包含天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。理论上，CK-MB的活性应小于CK的总活性，HBDH（α-羟丁酸脱氢酶，有时也被提及作为心肌酶谱的一部分）的活性应小于LDH的活性。然而，在实际临床中，偶尔会遇到患者的心肌酶谱检测结果出现倒置现象，即CK-MB的活性大于CK的总活性，或HBDH的活性大于LDH的活性。
对于这种“1+1>2”的检验结果与数量逻辑关系不符的情况，往往会给检验师审核报告和临床医师的诊疗决策带来极大的困扰。本文通过对两例患者心肌酶谱结果异常增高并出现倒置现象的分析，探讨其可能的原因及临床意义。
患者女，62岁，既往于2022年曾在广东省人民医院行“二尖瓣及主动脉”手术治疗（具体不详）。“高血压”病史30多年，症状反复。4月余前因便血在汕头市中心医院确诊“直肠癌并多处转移”，予以卡培他滨及对症治疗，治疗后患者时觉腹部疼痛，仍伴便血，伴纳差、乏力。患者于入院前1周出现明显头晕，周身乏力加重，觉胸闷，活动时胸闷明显，无胸痛，无气促，无头痛，无恶心、呕吐。经休息后，症状未见缓解。患者家属视病重，为进一步治疗，遂今天到我院就诊，而收住我科。患者自起病以来，无心悸、无呼吸困难，无血尿，睡眠稍差，大小便如常。
临床初步诊断：1.直肠癌伴多处转移、2.中度贫血、3.高血压2级、4.二尖瓣及主动脉术后。
【入院生化结果】 CK：78；CK-MB：119；CK-MB＞CK；LDH：956；HBDH：650。
患者男，56岁，既往有“2型糖尿病”病史3年余，院外不规则诊治，口服“拜糖平、二甲双胍”等药物，血糖控制一般。于2年多前无明显诱因开始反复出现发作性心悸，伴胸闷、头晕，无周身乏力等。曾于2022年5月24日至30日因“发作性心悸1天”在本科室住院，诊断为“阵发性室上性心动过速；2型糖尿病”，治疗后很快转律。入院前2天再次出现发作性心悸，且持续时间较久，伴胸闷、头晕、周身乏力，自觉活动后呼吸困难等。在家自行口服“美托洛尔25mg、bid”后无好转，今视病重遂送来诊收住入院。此次发病以来，精神疲，胃纳、睡眠一般。
查体摘要：BP109/82mmHg，扶行入科，自动体位，表情痛苦，面色晦暗，神志清楚，检查合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音及喘鸣音，无胸膜摩擦音。心率192次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
患者入院后给予扩管、改善循环、营养心肌、抗心律失常等对症支持治疗，但心悸症状虽有所减轻，仍伴胸闷、头晕、周身乏力及活动后呼吸困难。主治医师查房示，已向患者家属告知患者病情，建议转至上级医院进一步治疗，遂予办理出院手续。
肌钙蛋白结果
【入院生化结果】CK：550；CK-MB：991；CK-MB＞CK；LDH：1121；HBDH：1160；HBDH＞LDH。
45°温育箱灭活20分钟后结果
CK 是由 B（脑）、M （肌肉）两种不同亚基组成的二聚体，主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织中，CK 有三种同工酶 CKMM（骨骼肌）、CKMB（心肌）、CKBB（脑组织）。理论上 CK=CKMM+CKMB+CKBB，实际上由于CKBB含量极微可忽略不计，CK≈CKMM+CKMB。本实验室CKMB采用免疫抑制法，CK-M的亚基被抗CK-M单体抗体所抑制，即本法所测CK-B活性×2为CKMB活性。当出现CKMB＞CK ，可能的原因有三种：
1. CKBB干扰：当血清中CKBB含量增多时，会导致CK-MB＞CK，这种情况多见于新生儿窒息或脑部损伤患者。
2. 巨CK干扰：巨分子酶因其分子量大，不易排出也不易被巨噬细胞吞噬而降解，且具有较长的半衰期，在血液中存留时间较长。生化检测中往往易引起酶活性假性升高及同工酶的改变。巨CK不可被抗CK-M亚基抗体抑制，导致CK-MB活性的假性升高。
3. 方法学干扰：部分恶性肿瘤患者可能因为肿瘤细胞刺激产生的免疫球蛋白可作为底物或辅酶与检测试剂发生反应，导致CK-MB水平假性升高。
对于LDH和HBDH，LDH是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶。本实验室中测定HBDH的检测原理是与NADH的消耗速率成正比，其本质是P法。由于P法大约是L法的2.2倍，且逆向反应的速度通常比正向反应快，因此可能出现HBDH＞LDH的情况。
1. 方法学不同：LDH检测采用正向反应（L法），HBDH检测为逆向反应（P法）。逆向反应的速度通常比正向反应快，P法大约是L法的2.2倍，所以可出现HBDH＞LDH的情况。
2. 底物不同：HBDH和LDH的检测底物不同。HBDH是LDH1和LDH2活性之和，HBDH主要检测的是H亚基的活性，而LDH则检测所有五种同工酶的活性。底物不同，即使HBDH的活性大于LDH，也不能直接比较两者的活性。
3. 同工酶分布：LDH的同工酶在不同组织中分布不同，LDH1和LDH2主要分布在心肌、红细胞和肾脏中，LDH3存在于肺部，而LDH4和LDH5主要存在肝脏和横纹肌中。在某些疾病状态下，如心肌梗死、肝损伤、血液病、恶性肿瘤等，LDH和HBDH的水平可能会升高。HBDH/LDH的比值变化可能提示特定的疾病或病情严重程度。
理清CK与CK-MB、LDH与HBDH之间的关系与检测方法，由此我们可以得知：
案例一：患者为直肠癌伴多处转移患者，患者可能是由于方法学干扰导致，肿瘤细胞刺激产生的免疫球蛋白作为底物或辅酶与检测试剂发生反应，导致CK-MB水平假性升高，从而出现CK-MB＞CK，LDH和HBDH的水平在肿瘤患者中可异常增高。
案例二：患者病史为室上速心动过速且存在呼吸困难，辅助检查提示肌钙蛋白I轻度升高、心肌酶谱异常增高倒置，加做45°温育20分钟实验后，CK-MB残余数值＞50%，可能为巨CK干扰；缺氧状态下，细胞膜通透性增加，LDH（特别是LDH4和LDH5，主要以H亚基为主）会被释放到血液中，HBDH主要检测的是H亚基的活性，所以可出现HBDH＞LDH的情况。
CK-MB＞CK和HBDH＞LDH的心肌酶谱结果倒置是一个复杂的临床现象，它可能与心肌损伤、非心肌源性疾病、肿瘤细胞的影响或巨CK的存在有关。在面对这样的结果时，临床医生需要综合考虑患者的临床表现、病史和其他辅助检查结果，以做出准确的诊断。通过这两个案例，我们可以看到心肌酶谱结果倒置在不同疾病中的不同表现，这为临床诊断提供了重要的线索。
【参考文献】
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[3]复星诊断；α-羟丁酸脱氢酶测定试剂盒（α-酮丁酸底物法）说明书
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