作者：梁媛媛
指导：曾庆栈
单位：阳江市中医医院
马尔尼菲篮状菌，又称马尔尼菲青霉菌，是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌 （25℃时为霉菌相、37℃时为酵母相）。在25℃ SDA培养基上呈菌丝相，菌落绒毛样，产生红色可溶性色素，致培养基呈典型玫瑰红色，镜检可见大小不一、分支、分隔的菌丝，其特点为分生孢子梗前端有扫帚样分支，称帚状支。在37℃ SDA培养基上呈酵母相，镜下可见圆形、卵圆形、杆状孢子，或两头钝圆、中间有隔的腊肠样孢子，或长方形的关节样孢子，同时也可见大量的短的菌丝体。
患者男，46岁，半月余体重下降30余斤，2024-10-16门诊拟“消瘦查因”入院内分泌科。入院查体全身乏力，重度营养不良，发热，左手拇指螺纹面肿胀，少许渗液流脓，触痛明显，取分泌物进行一般细菌和真菌培养及鉴定。
【入院辅助检查结果】
胸片正侧位：1、两肺纹理增强；2、片示胸腰椎骨质增生。
【实验室检查结果】
患者血常规示轻度贫血，血小板减少；白蛋白20.60g/L，重度营养不良伴消瘦，肾功能不全，甲状腺功能减退；人类免疫缺陷病毒抗体阳性，诉患者19年确诊HIV。
【微生物检查结果】
10月16日送检分泌物进行一般细菌和真菌培养及鉴定，35℃温箱培养4天，沙保罗平板上生成粗糙、奶油色的酵母样菌落，产生玫瑰红色素并逐渐扩展到整个培养基，如图一。
图一 马尔尼菲篮状菌菌落：SDA，35℃培养4天
由于科室未购置乳酸酚棉蓝染液，故用亚甲基蓝染液代替染色。35℃培养染色镜下见典型的腊肠形分隔孢子，两端钝圆，有横隔；有的孢子开始有菌丝萌发，如图二。35℃培养染色镜下亦见有隔菌丝相互缠绕，有直角分枝，如图三。
图二 马尔尼菲篮状菌镜下形态：35℃培养4天，×1000
图三 马尔尼菲篮状菌镜下形态：35℃培养4天，×1000
质谱仪鉴定结果为：马尔尼菲篮状菌。临床通知医生加做痰培养和血培养，被告知患者于10月19日已出院转公共卫生医院进一步治疗。
为查明患者是否存在马尔尼菲篮状菌血行播散，把冰箱保存的患者血常规用注射器注入需氧血培养瓶置BacT/ALERT 3D血培养仪中培养，2.3天报阳，转种血平板和沙保罗平板35℃培养2天，血平板和SDA上长出细小干枯的白色小菌落，与分泌物培养早期菌落形态相似。将平板放室温继续留存2天，血平板的菌落周围出现明显的气生菌丝，SDA上长出白色绒样菌落，产生玫瑰红色色素渗入培养基中，如图四。用亚甲蓝（代替乳酸酚棉蓝）染色，可见帚状枝，是很典型的马尔尼菲的菌丝相形态，如图五。
图四 马尔尼菲篮状菌菌落：血平板（左），SDA（右），25℃培养2天
图五 马尔尼菲篮状菌镜下形态：25℃培养2天，×1000
真菌培养是诊断马尔尼菲青霉感染的‘金标准’，但培养周期较长，通常需要3至7天。由于患者入院时间短暂，从16号入院到19号即转院至公共卫生医院，期间未能完成超敏CRP、PCT、血培养、痰培养和GM试验等全面检查。血常规血涂片和X光胸片检查也未发现明显异常，因此无法直接判断患者肺部和血液是否已播散感染马尔尼菲篮状菌。然而，患者HIV阳性，并表现出极度消瘦、贫血、发热以及手指肿胀流脓等典型临床症状。通过皮损真菌培养，已确诊为马尔尼菲青霉病。此外，将患者留存的血常规样本注入血培养瓶后，成功培养出马尔尼菲篮状菌，这进一步怀疑患者可能存在马尔尼菲篮状菌的血行播散感染。
马尔尼菲篮状菌培养时间周期长，及时早期使用抗真菌药物治疗是降低病死率的关键。能否快速早期诊断，降低病死率，是检验微生物检验人员需要不断思考和解决的问题。
马尔尼菲篮状菌是一种侵袭性深部真菌，生物危害等级三级，常累及血液、骨髓、肺、肝、皮肤和淋巴结等多个系统，可引起免疫低下或缺陷患者播散型及慢性局灶型感染。马尔尼菲篮状菌的传播途径仍不明确，目前认为吸入空气中的分生孢子和直接接种是可能的传播方式。竹鼠是它的自然宿主，该病好发于东南亚地区，我国广西广东等地均有报道。可发生于健康者，但更多见于HIV/AIDS患者和其他免疫力受损者。温暖潮湿的气候条件、生态环境和相对严重的艾滋病流行都是导致马尔尼菲篮状菌病高发病率的原因。
马尔尼菲篮状菌病临床表现多样，包括全身和局部表现。常见消瘦、乏力、食欲低下、盗汗、不规则发热。皮肤表现包括泛发的丘疹、结节、脓疱、结痂等，皮下和深部组织可形成脓肿和破溃。呼吸系统表现为咳嗽、咳痰、咯血、肺脓肿、脓胸、空洞、肺炎等。全身和局部表现还包括淋巴结肿大、破溃、流脓、肝脾大、溶骨性骨质损害、化脓性关节炎、腹泻、脓血、肠穿孔、腹膜炎、贫血、白细胞增高、血红蛋白下降、头痛、呕吐、脑脓肿等。
马尔尼菲篮状菌病治疗时，首选两性霉素B。两性霉素B是治疗篮状菌病的一线药物，国际指南推荐治疗HIV 感染患者的篮状菌病，首先用两性霉素B治疗2周，再用伊曲康唑续贯治疗10周，最后用小剂量伊曲康唑再次预防用药至少半年，伊曲康唑不推荐作为诱导用药，可作为巩固、维持及预防治疗，直到CD4*T细胞计数＞100 cells/mL。对于不能耐受两性霉素B治疗的患者，伏立康唑可作为替代治疗，特别是在初始使用两性霉素B治疗无效的情况下，可以口服伏立康。氟康唑抗菌活性弱，仅推荐作为预防用药。
【参考文献】
1、谢轶. 《临床微生物检验解释报告》. 四川大学出版社，2022
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5、“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组, 陈耀凯, 吴昊,等. 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识[J]. 西南大学学报：自然科学版, 2020, 42(7):15.
