皮瘤毛孢子菌:腹膜透析感染中不容忽视的“反派角色”

健康   2024-11-17 08:02   山东  


作者:高昕
单位:辽宁省人民医院


毛孢子菌属(Trichosporon)属于担子菌门(Basidiaomycota)、银耳纲(Tremellomycetes)、毛孢子菌目(Trichosporonales),毛孢子菌科(Trichosporonaceae)。

毛孢子菌属是自然界中广泛存在的一类条件致病性真菌。与临床相关的毛孢子菌主要包括阿萨希毛孢子菌(T. asahii)、星型毛孢子菌(T. asteroids)、皮毛孢子菌(T. cutaneum,曾称为“白吉利毛孢子菌” )、真皮毛孢子菌(T. dermatis)、皮瘤毛孢子菌(T. inkin)、黏液毛孢子菌(T. mucoides)、T. jirovecii、T. loubieri、卵圆毛孢子菌(T. ovoides)和T. mycotoxinivorans等。其中,阿萨希毛孢子菌和粘液毛孢子菌常引起深部感染,星型毛孢子菌和皮毛孢子菌易造成浅部感染,而皮瘤毛孢子菌和卵圆毛孢子菌与头部及生殖器白毛结节病有关。

腹膜透析相关性腹膜炎(Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis, PDAP)是腹膜透析最常见的并发症,是在腹膜透析的过程中,患者出现腹透液浑浊、腹痛或发热等症状。腹膜透析相关真菌性腹膜炎是PDAP中一种少见但极具破坏力的并发症,可导致不可逆的腹膜损伤,死亡率高,是腹膜透析的拔管指征。

近年来,毛孢子菌属的感染越来越多,腹膜透析相关性腹膜炎的患者也不断增加,本文报道1例高血压、糖尿病、脑出血合并梅毒和丙肝感染的腹膜透析相关真菌性腹膜炎患者案例,旨在引起社会的关注,加强预防,减少该类疾病的发生。


案例经过


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一般资料

患者男,50岁,因“腹透1年半,咳嗽10天、呕吐2天”于2022年12月30日入住我院。

  • 现病史

患者6年前发现肌酐升高,肾活检提示为“糖尿病肾病”,长期口服药物治疗;1年半前发现肌酐达1200umol/L,遂至我院行腹透管置管术,术后规律腹膜透析。2021年10月至2022年6月期间改为血液透析,具体原因不详,后改回腹膜透析至今。

2周前患者出现发热,持续2天,体温最高37.5°C;10天前出现咳嗽,咳黄白色痰,每日痰量约200mL,伴乏力、精神萎靡;4天前发现腹透管不畅,留腹液中可见白色絮状物;2天前出现呕吐,呕吐物为胃内容物,未见明显鲜血或血凝块,至今呕吐3次。现为求系统诊治来院,门诊拟“慢性肾脏病5期”收住入院。患者病来食欲差,睡眠欠佳,近期体重无明显变化。

  • 既往史

高血压病史10年,最高240/130mmHg;糖尿病史10余年;梅毒病史10余年,丙肝病史10余年,经治疗目前已停药;脑出血病史6年,遗留左侧肢体活动障碍;眼底出血病史。

  • 查体

体温 36.6°C、脉搏 100次/分、呼吸 17次/分、血压 127/73mmHg、体重 70Kg。慢性病容,贫血貌,心率 100次/分,律齐,双肺呼吸音粗,双肺中下野闻粗水泡音,双下肢无明显浮肿,腹软,无压痛,肝脾未及。


二、实验室检查

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血常规检查

生化常规检查

心肌标志物检查

降钙素原检查

腹透液常规检查

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腹透液一般细菌培养,即将腹透液注入血培养瓶,需氧瓶24小时报告阳性,革兰染色镜下见芽生孢子,关节孢子长柱状如竹节,见图。

菌落涂片革兰染色

转种科玛嘉培养基,48小时培养基背面呈浅蓝色,菌落呈灰白色、绒毛状,向四周呈放射状生长,见图

接种48h后,科玛嘉平板菌落形态

布鲁克质谱仪鉴定为皮瘤毛孢子菌(T. inkin),分值为2.103,药物敏感试验应用酵母样真菌药敏试剂盒(微量稀释法)进行检测,目前,该菌药敏结果暂无判定标准。 

布鲁克质谱仪检测皮瘤毛孢子菌的质谱峰图

药物的最低抑菌浓度MIC


三、诊断及诊断依据


1. 慢性肾脏病5期:发现肌酐高6年,最高达1016.8umol/l,目前规律腹膜透析治疗,eGFR小于15ml/min;2. 2型糖尿病肾病V期:糖尿病病史10余年,既往病史明确诊断;3. 原发性高血压:高血压病史10年,最高240/130mmHg,既往除外继发性高血压;4. 腹膜透析相关性腹膜炎:腹透管引流不畅,可见白色絮状物,腹透液细菌培养为皮瘤毛孢子菌,为真菌性腹膜炎;5. 肾性贫血:患者慢性肾脏病合并贫血,化验血红蛋白 54g/L;6. 肺炎:患者咳嗽,化验CRP、中性粒细胞百分比、PCT偏高,肺CT提示肺炎改变;7. 低钙血症、低蛋白血症:化验白蛋白 <18.8g/L↓、钙 1.60mmol/L↓;8. 心功能不全、心功能IV级:患者既往心功能不全病史,住院期间患者气短,予西地兰强心、异舒吉扩冠后未见缓解,予新活素泵入后缓解。 


四、治疗


患者腹透管堵塞大量蛋白絮状物,予以反复尿激酶、肝素通管后仍不通畅,且腹透液培养可见真菌感染,即真菌性腹膜炎,满足腹膜透析拔管术的手术指征,于2023年1月9日进行腹膜透析拔管术,手术成功,改为血液透析。住院期间同时予纠正心衰、降压、输血纠正贫血、氟康唑抗真菌治疗、纠正离子紊乱、间断补蛋白等对症治疗。


案例总结



皮瘤毛孢子菌作为阴囊皮炎的致病菌而被熟知,被认为是阴囊白斑病原体[1]。菌落限制性生长,乳酪样,菌落圆形,乳白或乳黄色,菌落脑回状皱褶较小,常使琼脂培养基裂开。在科玛嘉念珠菌显色培养基上37℃培养2d后见表面干燥、中央隆起、皱褶丰富的菌落,上覆毛样气生菌丝,菌落四周有沟纹,培养基表面的匍匐菌丝为灰白色细致绒毛状,向四周呈放射状生长,培养基背面呈浅蓝色。菌落直径2-3mm,表面干燥灰白色,培养基背面呈浅灰蓝色,毛样气生菌丝较短而致密,中央隆起1-2mm,皱褶丰富,边缘不整齐呈放射状生长。革兰染色镜下见芽生孢子,关节孢子长柱状如竹节,鹿角形菌丝,小的鹿角形菌丝聚集成小簇状。

毛孢子菌属的实验室诊断仍然是一个挑战,因为经典的实验室检查主要是基于形态学观察和生化试验。然而,这种方法不能在物种水平上进行鉴定。随着微生物检验技术的发展,实验室在鉴定毛孢子菌方面取得了一定的进展,基于基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)生物分型系统和分子生物学技术可以准确的鉴定毛孢菌种属[2]

不同真菌种属的治疗药物不同,所以,了解种属的分类有助于精准的治疗各类感染。唑类药物是治疗侵袭性毛孢子菌病的主要药物,值得注意的是,毛孢子菌对棘白菌素类药物固有耐药[3]。体外研究实验表明,与两性霉素B和氟康唑相比,伏立康唑对不同种类的毛孢子菌具有最好的抗真菌活性[4]。棘白菌素与高MIC值有关,表明对毛孢子菌属没有作用[5]。因此,它们在临床实践中并不适用。

本文报道1名腹膜透析患者,其曾患有高血压、糖尿病、脑出血合并梅毒、丙肝的感染,可能由于其防御功能受损,在腹膜透析的过程中将微生物带入体内而引起感染。国际腹膜透析协会推荐,一旦确诊真菌性腹膜炎需尽快拔管(4日内),拔管后抗真菌治疗至少2周。

皮瘤毛孢子菌主要分离来自人体腹股沟区和肛门,由于其离腹膜透析的位置很近,所以在腹膜透析的过程中很容易将该区域的病菌带入腹透液,引起腹膜透析相关性腹膜炎。因此,提醒患者应注意个人卫生,医护人员在工作中需操作规范,注意手卫生,避免不必要的感染。

【参考文献】

[1] Thérizol-Ferly Madeleine, Kombila Maryvonne Y, de Diaz M Gomezb, et al. White piedra and Trichosporon species in equatorial Africa. II. Clinical and mycological associations: an analysis of 449 superficial inguinal specimens. Mycoses. 1994,37(7–8):255–260.

[2] Almeida Junior, Joao N de, Hennequin, Christophe.Invasive Trichosporon Infection: a Systematic Review on a Re-emerging Fungal Pathogen. Frontiers In Microbiology.2016,7:1629.

[3] Ruan SY, Chien JY, Hsueh PR. Invasive trichosporonosis caused by Trichosporon asahii and other unusual Trichosporon species at a medical center in Taiwan. Clin Infect Dis.2009,49(1):11–17.

[4] Arendrup MC, Boekhout T, Akova M, et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. Clin Microbiol Infect.2014,20(3):76–98.

[5] Hrabovsky V, Takacova V, Schreterova E, et al. Distribution and antifungal susceptibility of yeasts isolates from intensive care unit patients. Folia Microbiol (Praha). 2017,62(6):525–530.

 

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编辑:yeah  审校:小冉

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