肿瘤患者持续性低钠血症，这个原因你想到了吗？

健康 2024-11-23 11:10 山东

作者：秦志丽

单位：柳州市工人医院医学检验科

低钠血症的定义为血钠低于135mmol/L。根据血浆渗透压、血钠水平、进展快慢等因素，低钠血症可分为以下几类：

根据血浆渗透压，可将低钠血症分为低渗性低钠血症（血浆渗透压降低 <275mOsm/kg）、等渗性低钠血症（血浆渗透压 275-295mOsm/kg）、高渗性低钠血症（血浆渗透压 >295mOsm/kg）。

根据血钠水平，可将低钠血症分为轻度低钠血症（血钠在130-135mmol/Ｌ）、中度低钠血症（血钠在125-129mmol/Ｌ）和重度低钠血症（血钠 <125mmol/Ｌ）。根据进展速度，可将低钠血症分为急性低钠血症（低钠血症持续时间 ≤48h）和慢性低钠血症（低钠血症持续时间 ≥48ｈ）。

2024年6月我院收治了一例肿瘤病人，其反复低钠血症引起了笔者注意，现将病例汇报如下。

案例经过

主要病史

患者男，36岁，诊断鼻咽癌放化疗7年余，治疗后末次进展4周期免疫治疗1月余。

患者于2017年诊断为“鼻咽低分化鳞状细胞癌（T3N2M0 Ⅲ期），于2017年1月16日至2018年6月23日先后进行化疗治疗，肿瘤进展复发后于2019年1月29日开始使用重组人源化抗PD-1单克隆抗体治疗至2022年8月26日，期间复查MRI、CT提示肝脏、颈部淋巴结等病灶均较前缩小，评价PR。再次复发，于2024年2月20日至4月30日行特瑞普利免疫治疗，治疗顺利。5月10日至14日在呼吸科住院，考虑“社区获得性肺炎，非重症”，对症好转后出院。

现患者为继续治疗入院，近期患者出现咳嗽，偶有咳痰，活动后明显，进食少，有乏力。无恶心、呕吐，无心悸、怕热、多汗，无明显胸闷、胸痛等不适。

既往史

1. 肝继发恶性肿瘤、2. 骨继发恶性肿瘤、3. 甲状腺功能减退症、4. 过敏性皮炎。

实验室检查

生化检查

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患者6月3日为进一步做肿瘤放化疗而住院，住院过程中未有明显不适，表现乏力、食欲差，患者入院时的血钠为125mmol/L，持续进行浓钠补钠治疗，未能升至正常。是什么原因导致患者血钠持续性降低？

血钠波动情况

肾上腺皮质功能相关检查结果

尿钠波动情况

尿液相关检测

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尿液电解质检查未做24小时尿电解质，随机电解质检测在诊断中的意义又是什么？

影像学检查

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案例分析

根据中国低钠血症的专家共识诊治流程可知，诊断低钠血症需排除由高血糖和其他原因导致的非低渗性低钠血症。

该病人是肿瘤病人，有乏力症状，无恶心呕吐等神经系统症状。根据生化检测结果，代入血浆渗透压计算公式=2×（Na+K）+血糖+尿素氮，计算血浆渗透压为263.21mOsm/L，该病人为低渗性低钠血症。

查看该病人之前的电解质结果，低钠血症一直存在，属于慢性低钠血症，非本次急性起病，且患者无头晕、呕吐的临床表现。患者血钠是摄入不足还是丢失过多呢？

进一步查看患者的尿钠浓度，尿钠浓度波动大，最大时可达到176mmol/L，尿钠明显增多>30mmol/L，表明患者肾性失钠。

肾性失钠的原因主要有继发性肾上腺功能不全、利尿剂使用、甲状腺功能减退、SIAD等。该患者未使用利尿剂，肾性失钠的原因会是什么？

该病人既往有甲状腺功能减退病史，甲功结果提示轻度甲状腺功能减退，已经服用左甲腺素钠片替代治疗。加做皮质醇相关检查，提示皮质醇分泌减少、昼夜节律消失。ACTH分泌减少，不考虑原发性肾上腺皮质功能减退，提示继发性皮质功能减退。考虑患者2019年1月开始使用人源化抗PD-1单克隆抗体治疗鼻咽癌，2019年9月开始出现甲状腺功能减退，2024年2月开始使用特瑞普利单抗PD-1治疗鼻咽癌，考虑使用免疫检查点抑制剂PD-1引起垂体炎，导致ACTH分泌不足，引起继发性肾上腺皮质功能减退，皮质醇缺乏，皮质醇促进肾脏排水的作用减弱，还会降低对抗利尿激素释放的抑制作用，共同造成排水障碍，发生肾性失钠引起低钠血症^[1]。临床补充泼尼松片后未补充浓钠，血钠水平即上升，直至恢复正常水平。

知识拓展

免疫检查点抑制剂是目前最受瞩目的肿瘤免疫治疗药物之一，此类药物的研究和临床应用飞速发展，已获批在多种肿瘤中应用，通过调控免疫应答杀伤肿瘤的同时，过度活化的免疫细胞也可能导致机体产生自身免疫损伤，即免疫相关不良反应^[2]。主要涉及垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等内分泌腺体，引起相应的内分泌功能紊乱。其中，免疫检查点抑制剂引起的不良反应中，垂体炎的临床症状多不典型，最常见的症状是头痛和疲乏，严重者可出现肾上腺危象、电解质紊乱（如低钠血症、高钾血症等）。

临床在应用免疫检查点抑制剂抗肿瘤的同时需要定期监测甲功、性激素、肾上腺相关激素检查，特别是出现甲状腺功能减退时，服用左甲状腺素钠片能够促进糖皮质激素的清除，易诱发肾上腺危象。因此，对于中枢性甲状腺功能减退患者，拟开始左甲状腺素片补充治疗之前，建议进行肾上腺皮质激素缺乏的评估。

皮质醇激素主要在肾上腺束状带合成，受垂体前叶分泌的ACTH调控，而ACTH又受下丘脑分泌的神经肽CRH和AVP调控。正常人群中，皮质醇分泌呈脉冲式，血清中皮质醇水平呈昼夜节律波动，高峰在6:00-8:00，后逐渐下降；低谷在午夜，当人体处于应激状态时，皮质醇分泌增多；失眠或者熬夜，午夜的皮质醇分泌增多，低谷不明显。

尿电解质排泄的检查尽可能采用24小时尿进行测定，可避免检测时因排泄波动和饮食相关性改变，导致实验结果与临床不符。新鲜随机尿可以用于危重症者检查，反映当时的确切情况。当24小时尿钠浓度大于30mmol/L时，需要注意低钠血症是否由利尿剂或肾病引起。

总结

该患者使用PD-1抗肿瘤药物治疗期间，出现电解质紊乱（低钠血症），采用对症治疗（输浓钠治疗）未能纠正血钠水平。由于继发性肾上腺皮质功能减退临床表现不典型，可表现乏力、低钠血症，缺乏特异性表现，鉴别诊断复杂，可能延误治疗。因此，熟悉低钠血症的诊断思路有助于明确病因的诊断。同时，随着免疫检查点抑制剂抗肿瘤的广泛使用，在治疗期间建议动态评估内分泌器官的功能状态。

检验人员应该熟悉专业知识，运用专业知识分析病例，为临床提供诊疗思路，做一个会思考的检验医师，体现检验人的价值，让患者受益。

【参考文献】

[1] 中华医学会内分泌学会电解质紊乱学组.低钠血症的中国专家共识(2023)[J].中华内分泌代谢杂志，2023,39(12):999-1009.

[2] 中华医学会内分泌学分会免疫内分泌学组．免疫检查点抑制剂引起的内分泌系统免疫相关不良反应专家共识（2020)[J]．中华内分泌代谢杂志，2021,37(1):1-16.

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编辑：yeah 审校：小冉

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