作者：覃靖淋[1]
指导老师：周格琛[2]
单位：[1]金秀瑶族自治县人民医院 [2]柳州市工人医院
一、前言
话说细胞形态学，简而言之就像是看图识细胞。在同一张片子里，一类正常细胞就可能展现出几十甚至上百种不同的形态，更何况是异常的细胞呢？王建中在《临床检验诊断学图谱》的前言中提到，外国学者曾高度评价形态学图谱的价值，说“一幅图值一千字”，而他更愿意用“百闻不如一见”来形容。对于初学者而言，多看、多学、多记是至关重要的。我们需要准确地掌握各类细胞的形态及有形成分，同时了解病人的临床病例，结合已知信息去判别和鉴别这些细胞。这样一来，学习就变得更加有趣和有意义了。今天，我遇到了一类名为杯口细胞的细胞，给我留下了深刻的印象，下面就和大家分享一下。
二、案例经过
患者，女，72岁，患者自述2月前无明显诱因下出现头晕、全身乏力，偶有胸闷，活动时明显，休息后可缓解，无头痛、眼花、黑朦，无胸痛、心悸、呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻、腹痛，无少尿、泡沫尿、双下肢水肿等不适，在当地卫生院治疗后无好转，具体不详，查血常规：白细胞354.97×109/L，中性粒细胞348.23×109/L，血红蛋白80g/L，血小板24×109/L。现患者为进一步诊治来诊，急诊拟“白细胞升高查因”收治入院。
患者收治入院后完善相关各项检查
图一（血常规检验结果）
白细胞321.07×109/L；血红蛋白73g/L；PLT 21×109/L。该患者白细胞异常升高，白细胞分类中淋巴细胞和单核细胞异常升高，伴中度贫血，血小板非常低。
患者出现了“一高二低”的异常情况，特别是涉及到白细胞、红细胞、血小板等关键指标，很可能是白血病的征兆。鉴于这些结果符合复检条件。常规室随即做了血涂片镜检如图二 。
图二（外周血涂片，瑞氏-吉姆萨染色，10x100视野）
外周血可见大量的原始细胞，原始细胞约占90%。符合骨髓穿刺检查指征，电话告知临床建议进一步做骨髓细胞形态学检查。
图三（生化检测结果）
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患者总胆汁酸 TBA 12.0 umol/L 、乳酸脱氢酶 LDH 503 U/L 、尿酸 UA 437 umol/L、胱抑素C CYS C 1.90 mg/L 、β2-微球蛋白 β2-MG 4.10 mg/L、总胆固醇 TC 5.67 mmol/L、甘油三酯 TG 3.79 mmol/L 、同型半胱氨酸 HCY 72.4 umol/L 、肌酸激酶 CK 204 U/L、а-羟丁酸脱氢酶 HBDH 403 U/L 、 葡萄糖 GLU 10.99mmol/L、 C-反应蛋白 C-RP 11.21 mg/L 等指标异常升高；白蛋白 ALB 39.6 g/L、白球比 A/G 1.0、总二氧化碳 CO2-L 20.9 mmol/l、内生肌酐清除率 Ccr 46 ml/min、高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 0.54 mmol/L、K 2.55 mmol/L等指标异常降低。其余均在正常参考值内。
图四（凝血6项结果）
患者凝血酶原时间 PT 13.1秒、国际标准化比值 INR 1.18、纤维蛋白原 FIB 1.61 g/L、D-二聚体测定 DD 34.27mg/L 、纤维蛋白降解产物 FDP 78.9μg/ml等升高，活化部分凝血活酶时间 APTT 22.0 秒为降低，凝血酶时间正常。
早期研究发现，正常核型以及11q23染色体异常是AML患者发生DIC的独立危险因素，这表明遗传学因素在AML的发病机制中扮演着重要角色。
图五（骨髓细胞形态学检查）
患者骨髓象显示增生活跃，原始细胞占有核细胞0.975，该类细胞胞体圆形、类圆形，胞核居中或略偏位，圆形、类圆形，部分核仁大而清楚，胞质量较少，灰蓝色，部分细胞形似“杯口”状。粒系增生受抑。红系增生受抑，成熟红细胞轻度大小不一。淋巴细胞占0.02，均为成熟型。单核细胞比例偏低，形态大致正常。全片未见巨核细胞，血小板分布少。未找到寄生虫。POX：增生之病理细胞部分阳性。考虑急性髓系白血病AML-M1或AML-M5a，请结合流式细胞学、骨髓活检及NPM1基因等相关检查。
图六（白细胞分型结果）
患者95.6%细胞（占全部有核细胞）表达CD13、CD33、MPO，少部份表达CD117dim，不表达 CD7、CD34、HLA-DR、CD11b、CD4、CD16、CD19、CD15、CD2、CD10、CD64、CD20、CD56、 CD14、cCD79a、cCD3，为恶性髓系幼稚细胞；粒细胞占1.0%；单核细胞占0.2%，成熟阶段为主 ；成熟淋巴细胞占2.5%，未见明显异常细胞；有核红细胞及碎片占0.2%。为恶性髓系幼稚细胞，考虑为AML（急性髓系白血病）。由于它们不表达CD34和HLA-DR，因此可疑为伴有NPM1基因突变的AML。
6、查白血病24种常见基因突变：患者系为FLT3、NPM1（变异频率45.56%）、TET2（变异频率46.36%）基因突变，与AML相关的致病性改变，其中FLT3-ITD突变比例为0.638（高水平）。融合基因筛查定性检测：阴性。
7、彩色多普勒超声经腹肝、胆、胰、脾(空腹检查)肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾、输尿管、膀胱声像图未见异常。
8、64排CT胸部平扫+三维重建35：两肺炎症；两侧胸腔少量积液；两侧胸膜顶增厚；主动脉粥样硬化性改变，冠状动脉钙化斑块。
9、64排CT头颅平扫+三维重建964排CT头颅平扫+三维重建：左侧放射冠小出血灶？建议完善MRI检查。
三、案例分析
1、患者骨髓细胞学及流式细胞学检查均提示AML（急性髓系白血病），目前诊断明确。经与患者家属沟通病情、预后及风险，家属表示理解，并愿意配合治疗。
2、①杯口细胞形态特征：指原始细胞具有杯口样的核，这是某些类型AML中可观察到的细胞形态学特征。其细胞核出现凹陷，凹陷程度大于细胞核直径的25%，又称“杯口细胞”或“鱼嘴样细胞”。
②这种形态学改变与NPM1基因突变有密切的相关性，常与伴有NPM1基因突变的急性髓细胞白血病（AML）有较强的相关性，但也可出现在AML的任何类型中。国外报道显示，这种细胞形态常见于急性单核细胞白血病或急性粒单核细胞白血病；而国内一些学者则认为在M1、M2、M5型AML中均比较常见。在AML中，杯口细胞的出现往往提示存在NPM1基因突变，这种突变在WHO-2008和2016版分型中被归类为“有重现性遗传学异常的AML”。
③杯口细胞与NPM1、FLT3-ITD突变的AML常具有外周血白细胞计数高、预后差及易复发等特点。伴有NPM1和FLT3-ITD基因突变的AML未成熟型常伴有典型的形态学表现，即原始细胞具有“杯口样”核。当NPM1突变与FLT3-ITD突变共存时，NPM1突变的有利预后作用可能会被FLT3-ITD突变的不利影响所抵消。
3.近来有研究发现，TET2基因突变易发生在年龄偏大的患者中，同样Abdel-Wahab等[1]的研究表明在AML患者中发生TET2基因突变也是预后不良因素。TET2基因突变又与NPM1突变相互关联。
4.病例患者存在FLT3、NPM1（变异频率45.56%）、TET2（变异频率46.36%）基因突变，这些是与AML相关的致病性改变。其中，FLT3-ITD突变比例为0.638（高水平），表明患者预后极差。由于患者年龄较大，其预后还可能与其他基础病和并发症相关。因此，应早期给予更强的诱导治疗方案，并在缓解后实施大剂量巩固治疗。在初诊的急性髓细胞白血病患者中，应积极筛查这些基因突变，这对选择化疗方案及评估预后具有重要意义。
四、知识拓展
在血液肿瘤中，染色体和基因的改变对于临床为患者制定精准的诊疗方案和判断预后具有至关重要的意义。骨髓中原始细胞的某些形态学改变常与特定的染色体和基因存在相关性。例如，“蝴蝶核、柴捆状的奥氏小体、内外浆”的异常早幼粒细胞通常提示APL（急性早幼粒细胞白血病）伴PML-RARA基因融合；黄沙样的胞浆、核周朝阳红的异常中幼粒则可能对应于AML（急性髓系白血病）伴t(8;21)(q22;q22.1)染色体易位；嗜酸性粒细胞增多的AML染色体和基因检查结果多为inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)，导致CBFB-MYH11基因融合；MDS（骨髓增生异常综合征）中单圆核巨核细胞易见，核常偏于胞体一侧（有的似脱出状态），这在很大程度上提示MDS伴孤立性5q-染色体缺失；而杯口细胞的出现则通常提示AML伴NPM1或FLT3-ITD基因突变等。
五、案例总结
2008年，世界卫生组织（WHO）提出造血与淋巴组织肿瘤分类的主要依据包括形态学、遗传学、分子生物学和免疫分型，其中形态学是最基础且最为重要的依据。一张骨髓涂片能够提示临床多种疾病的可能性，甚至能预测某些染色体和基因的存在，从而初步判断该疾病的大体治疗方案和预后，为临床做进一步检查提供依据。认真观察每一张骨髓片，有时能让临床少走许多弯路，让患者避免遭受许多不必要的折腾，甚至为临床医师抢救危急患者的生命赢得宝贵的抢救时间。因此，认真观察每一张片，是我们广大形态学工作者的初心和使命。
【参考文献】
[1]Abdel-Wahab O. Mullally A. Hedvat C. et al. Genetie charaeter- ization of TET1, TET2. and TET3 alterations in myeloid malig- nancies. Blood.2009 114：144-147.
[2]庄倩，郝良纯，陈芳，等.急性髓系白血病患者骨髓杯状核细胞阳性与FMS样酪氨酸激酶3基因内部串联重复突变相关性的Meta分析[J].白血病·淋巴瘤，2012，21(2):98-100.
[3]王建中，张时民，刘贵建，童春容，许淑珍，李若瑜，郭增柱编写的《临床检验诊断学图谱》。
[4]王琰，乔纯，郭睿等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，2018，26(4):958-963.
